Comme nous le savons depuis Première partie de cet articleLa rupture utérine se produit lorsque les trois couches de l'utérus se divisent complètement, généralement (mais pas toujours) pendant le travail. La rupture utérine est une véritable urgence médicale qui nécessite une intervention immédiate. Bien que rare, la rupture utérine peut entraîner des lésions de la vessie, une hystérectomie, voire le décès de la mère et/ou de l'enfant si elle se produit pendant la grossesse. Il est important de comprendre les facteurs de risque de cette situation médicale grave, en particulier pour les futures mères qui espèrent un accouchement vaginal après une césarienne (AVAC). Nous examinons ici les risques de rupture utérine, les moyens de réduire ces risques et les pratiques d'accouchement sûres.
Termes à connaître lorsqu'on parle de rupture utérine
Avant d'approfondir ce sujet, il convient de clarifier certains termes :
- TOLAC : "Essai de travail après césarienne", lorsqu'une mère tente d'accoucher par voie vaginale après une césarienne antérieure (VBAC).
- CBAC : "Accouchement par césarienne après une césarienne", lorsqu'une tentative d'AVAC a été jugée dangereuse et qu'une césarienne a été pratiquée à la place.
- VBAC: "Accouchement vaginal après césarienne" : lorsqu'une mère réussit à accoucher par voie vaginale après avoir subi une césarienne.
Dans les pays développés, les césariennes constituent le risque le plus élevé de rupture utérine future.
Dans les pays développés, les femmes les plus exposées au risque de rupture utérine sont celles qui subissent un essai de travail après césarienne (TOLAC), avec un taux de rupture 15 à 30 fois supérieur à celui des femmes subissant une autre césarienne. Les femmes qui tentent un TOLAC avec une cicatrice de césarienne médiane (en forme de T inversé, généralement utilisée lorsque le chirurgien a besoin de plus d'espace pour faire sortir le bébé, comme dans les cas de ce cas où la mère avait de grandes fibromes utérins) sont 2 à 3 fois plus susceptibles que les femmes ayant un incision transversale basse Aujourd'hui, les accouchements par césarienne élective sont plus fréquents [1][2].
Selon StatPearls, "alors qu'un réussie L'accouchement vaginal résultant d'un TOLAC est associé à moins de [risques] qu'un accouchement par césarienne programmée, un accouchement par voie basse est associé à moins de [risques] qu'un accouchement par voie basse. échoué Le TOLAC qui se termine par une césarienne est associé à une plus grande morbidité qu'un accouchement par césarienne programmée" [1]. En raison du risque que représente un TOLAC pour la mère et le bébé, la plupart des hôpitaux disposent de professionnels de santé en obstétrique, anesthésie, pédiatrie et de personnel de salle d'opération prêts à intervenir au cas où une césarienne d'urgence s'avérerait nécessaire.
Nombre de césariennes antérieures
Le nombre de césariennes antérieures est également un facteur de risque de rupture utérine. Certaines recherches suggèrent que pour les femmes ayant déjà subi une césarienne, le taux de rupture est d'environ 1%, tandis que les femmes ayant subi deux césariennes ou plus ont un risque accru de 3,9% [1]. Il est à noter que le taux de césariennes, qu'il s'agisse d'une première césarienne ou de césariennes répétées, continue d'augmenter aux États-Unis : en 1996, 20,7% des naissances étaient des césariennes, alors qu'en 2021, 32,1% de l'ensemble des naissances se feront par césarienne [4].
La bonne nouvelle : Un AVAC réussi en engendre un autre
Il est toutefois encourageant de constater qu'après un premier AVAC réussi, le taux de réussite des futurs AVAC augmente avec chaque accouchement ultérieur, tandis que le risque de rupture utérine diminue avec chaque accouchement réussi. Par exemple, une étude de 2008 publiée dans Obstétrique et gynécologie a suivi 13 532 femmes ayant accouché de plusieurs AVAC et a constaté que le succès de l'AVAC "augmentait avec le nombre d'AVAC antérieurs : 63,3%, 87,6%, 90,9%, 90,6% et 91,6% pour celles ayant eu 0, 1, 2, 3 et 4 AVAC antérieurs ou plus, respectivement". Le taux de rupture utérine a diminué après le premier AVAC réussi et n'a pas augmenté par la suite : 0,87%, 0,45%, 0,38%, 0,54%, 0,52%" [3].
L'induction présente le deuxième risque de rupture le plus élevé
Après un accouchement par césarienne, le facteur de risque de rupture utérine le plus élevé est le suivant induit (initié synthétiquement) ou travail "augmenté", par le biais de médicaments tels que les médicaments synthétiques. l'ocytocine (pitocine) et/ou des prostaglandines (Cytotec ou misoprostol). Les prostaglandines sont utilisées pour assouplir le col de l'utérus et stimuler les contractions utérines, tandis que les pitocine stimule la contraction de l'utérus après la maturation du col de l'utérus.
Un ancien étude publié dans le New England Journal of Medicine (en anglais) a montré que sur un groupe de 20 095 femmes enceintes de leur deuxième enfant ayant accouché par césarienne, celles dont la grossesse avait été provoquée à l'aide de prostaglandines (misoprostol) présentaient un risque significativement plus élevé de rupture utérine.
D'après les chiffres, 1,6/1000 femmes ayant subi une deuxième césarienne élective ont eu une rupture utérine, 5,2/1000 femmes dont le travail s'est déclenché spontanément ont eu une rupture utérine, 7,7/1000 femmes dont le travail a été déclenché uniquement avec de l'ocytocine ont eu une rupture utérine, et 24,5/1000 femmes dont le travail a été déclenché avec du misoprostol ont eu une rupture utérine [5].
Il est important de noter que les taux d'induction aux États-Unis ont triplé au cours des 30 dernières années, et l'induction elle-même peut être un facteur de risque de césarienne. Cela souligne la nécessité pour les services de travail et d'accouchement de suivre la science en matière d'accouchement, de mieux comprendre et de mieux communiquer aux femmes les risques réels de la pitocine, à n'induire les femmes que lorsque c'est strictement indiqué d'un point de vue médicalet d'offrir aux femmes autres formes d'induction.
Il est important de noter que les taux d'induction aux États-Unis ont triplé au cours des 30 dernières années, et l'induction elle-même peut être un facteur de risque de césarienne.
Le risque de rupture utérine est relativement plus élevé chez les femmes dont le travail est induit par la prostaglandine.
Soulignant encore davantage les risques liés au déclenchement et/ou à l'accélération du travail, une cohorte rétrospective plus récente, basée sur la population, a montré que le déclenchement et l'accélération du travail n'étaient pas toujours possibles. étude publié dans le Journal américain d'obstétrique et de gynécologie a suivi 296 614 femmes ayant subi une TOLAC et a constaté que " 60% n'ont pas été induites, 21% ont été augmentées et 19% ont été induites. Les taux de rupture utérine étaient de 0,18%, 0,34%, 0,45% dans les groupes non induits, augmentés et induits respectivement" [6].
Il est important de noter que même les femmes sans un antécédent de césarienne a montré un risque statistiquement plus élevé de rupture utérine lors de l'utilisation de prostaglandines et de pitocine par rapport aux femmes dont le travail s'est déclenché naturellement. Sur 1 317 967 femmes dont l'utérus n'avait pas été endommagé par une césarienne, 51 ont subi une rupture utérine. Cela signifie que le risque de rupture utérine lors d'un travail induit et/ou augmenté est assez rare, mais qu'il est tout de même multiplié par 48 par rapport aux femmes dont l'utérus n'a pas subi de cicatrices et dont le travail a commencé spontanément [6].
Le risque de rupture utérine lors d'un accouchement provoqué et/ou augmenté est assez rare, mais il est tout de même multiplié par 48 par rapport aux femmes qui n'ont pas subi de cicatrices lors d'un accouchement spontané.
Existe-t-il un moyen de réduire le risque de rupture pour les femmes qui tentent un AVAC ?
Effet protecteur d'un accouchement vaginal antérieur
Fait fascinant, si vous avez déjà accouché par voie vaginale, même s'il s'agissait d'un avant En cas de césarienne, les risques de rupture de l'utérus sont considérablement réduits. Un accouchement vaginal antérieur semble indiquer que l'utérus peut supporter le stress du travail et de l'accouchement sans complications. En outre, chaque travail ultérieur tend à être plus court et plus efficace, et le col de l'utérus peut être plus réceptif et se dilater plus rapidement.
De plus, lors des accouchements suivants, vous serez moins susceptible d'avoir besoin d'un déclenchement ou d'une augmentation du travail car votre bassin s'est déjà déplacé (au moins) une fois pour permettre le passage du bébé, ce qui peut aider à prévenir un étirement excessif de l'utérus. Chez les femmes ayant réussi un AVAC, le travail et les accouchements ultérieurs montrent également que la cicatrice utérine a tendance à résister aux contractions et aux forces intenses du travail [6]
Un projet d'une durée de 12 ans étude publié dans le Journal américain d'obstétrique et de gynécologie a suivi 3 783 femmes ayant déjà subi une césarienne et ayant accouché par TOLAC. 1 021 avaient au moins un accouchement vaginal antérieur. Les chercheurs ont constaté que le taux de rupture utérine chez les femmes qui avaient déjà subi une césarienne était plus élevé que chez celles qui avaient déjà accouché par voie basse. sans Les femmes ayant déjà accouché par voie basse étaient de 1,1%, tandis que les femmes ayant déjà accouché au moins une fois par voie basse étaient de 0,2% [7].
Pratiques de travail sûres
Rappelez-vous qu'un AVAC réussi présente moins de complications qu'une nouvelle césarienne programmée ; cependant, lorsqu'un TOLAC avec l'objectif d'un AVAC " tourne mal ", les risques sont plus élevés que ceux d'une nouvelle césarienne programmée. La rupture utérine est le risque le plus important d'un échec de TOLAC. En raison de ce risque, la tentative de TOLAC en dehors de l'hôpital doit être discutée très sérieusement avec votre médecin ou votre sage-femme.
Que vous livriez dans un hôpital, centre de naissanceLes sages-femmes offrent une assistance médicale professionnelle et, statistiquement, les femmes qui accouchent avec une sage-femme (ou même une sage-femme de l'hôpital) peuvent bénéficier d'une assistance médicale professionnelle. doula) affichent des taux de césarienne plus faibles. D'après l'étude Le Fonds du CommonwealthLes familles qui font appel à des sages-femmes pendant la grossesse, le travail et l'accouchement enregistrent moins de décès maternels et fœtaux, plus d'enfants et plus de femmes. l'utilisation efficace des ressources de santé ce qui a entraîné une diminution des césariennes, des péridurales et des accouchements assistés (par aspiration ou forceps). La présence d'une sage-femme ou d'une doula, même en milieu hospitalier, permet de s'assurer que le médecin et le personnel médical respectent vos souhaits concernant votre plan d'accouchement, ce qui vous permet de vous concentrer sur l'arrivée de votre bébé sur terre tout en assurant votre sécurité et celle de votre bébé.
Le point sur la rupture utérine
La rupture utérine, bien que très rare, est une urgence médicale. La fréquence des ruptures continue d'augmenter à mesure que les taux de césariennes et d'induction augmentent dans le monde. Il existe des moyens de minimiser le risque de rupture utérine : éviter le déclenchement ou l'augmentation artificielle du travail, éviter les césariennes multiples et avoir déjà accouché par voie vaginale augmentent les chances d'éviter les ruptures. En bref, aider les femmes qui accouchent pour la première fois à avoir des accouchements vaginaux sains, sûrs et spontanés (par opposition aux accouchements provoqués) pourrait être le meilleur moyen d'atténuer le risque de rupture utérine lors des grossesses ultérieures.
En bref, aider les femmes qui accouchent pour la première fois à avoir des accouchements vaginaux sains, sûrs et spontanés (par opposition aux accouchements provoqués) pourrait être le meilleur moyen d'atténuer le risque de rupture utérine lors des grossesses ultérieures.
Si vous avez déjà subi une césarienne et que vous envisagez un AVAC, parlez à votre médecin de votre statut de risque - tant que c'est sans danger pour vous et votre bébé, je peux attester que votre premier AVAC peut être considéré comme l'un des plus grands accomplissements de votre vie !
Références :
[1] Togioka BM, Tonismae T. Rupture utérine. [Mis à jour le 29 juillet 2023]. In : StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL) : StatPearls Publishing ; 2025 Jan-. Disponible à partir de : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559209/ [2] Almusalam MM, Badawi A, Bushaqer N. Are Deliveries by Inverted T-Incision on the Rise Due to Fibroids ? A Case Report. Cureus. 2022 May 6;14(5):e24781. doi : 10.7759/cureus.24781. PMID : 35677011 ; PMCID : PMC9167637. [3] Mercer BM, Gilbert S, Landon MB, et al. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Labor outcomes with increasing number of prior vaginal births after cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2008 Feb;111(2 Pt 1):285-91. doi : 10.1097/AOG.0b013e31816102b9. PMID : 18238964. [4] Stephenson J. Rate of First-time Cesarean Deliveries on the Rise in the US. JAMA Health Forum.2022;3(7):e222824. doi:10.1001/jamahealthforum.2022.2824 [5] Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, Martin DP. Risque de rupture utérine pendant le travail chez les femmes ayant déjà accouché par césarienne. N Engl J Med. 2001 Jul 5;345(1):3-8. doi : 10.1056/NEJM200107053450101. PMID : 11439945. [Risque de déclenchement ou d'augmentation du travail en cas de rupture utérine pendant l'essai de travail après césarienneMuller, Benjamin M. et al. American Journal of Obstetrics & Gynecology, Volume 226, Issue 1, S768 [7] Zelop CM, Shipp TD, Repke JT, Cohen A, Lieberman E. Effect of previous vaginal delivery on the risk of uterine rupture during a subsequent trial of labor. Am J Obstet Gynecol. 2000 Nov;183(5):1184-6. doi : 10.1067/mob.2000.109048. PMID : 11084564.
