De nombreuses femmes enceintes ayant déjà subi une ou plusieurs césariennes sont tombées sur des histoires d'horreur en ligne à propos de ruptures utérines alors qu'elles essayaient de planifier l'accouchement de leur prochain bébé. Lorsque je planifiais mon propre accouchement vaginal après césarienne (AVAC), les mots "rupture utérine" m'évoquaient l'image de ma cicatrice de césarienne éclatant et de mon utérus se déversant hors de mon abdomen. Mais qu'est-ce qu'une rupture utérine et comment aborder cette éventualité lors de l'élaboration d'un plan d'accouchement, en particulier si ce plan comprend un AVAC ?
Qu'est-ce que la rupture utérine ?
La rupture utérine (RU) est définie par StatPearls, entreprise de formation et de technologie dans le domaine de la santé comme la "division complète des trois couches de l'utérus : l'endomètre (couche épithéliale interne), le myomètre (couche musculaire lisse) et le périmétre (surface externe séreuse)" [1]. Bien que la plupart des ruptures utérines surviennent chez les femmes enceintes, il est possible (bien que très rare) d'avoir une rupture utérine due à un traumatisme utérin (comme lors d'un accident de voiture), à une infection ou à un cancer.
Quelle est la fréquence de la rupture utérine ?
Les estimations du nombre de ruptures utérines varient selon les recherches médicales. Une méta-analyse de 2021 publiée dans PLoS One a constaté qu'environ 5/1000 (0,5%) des femmes ayant un utérus marqué par une césarienne antérieure et 5/10 000 (0,0005%) des femmes ayant un utérus marqué par une césarienne antérieure ont un taux de mortalité plus élevé que celui des femmes ayant un utérus marqué par une césarienne. sans une rupture utérine lors d'un précédent accouchement par césarienne [2].
Bien que la rupture utérine soit rare dans l'ensemble, le risque de rupture augmente avec le nombre de césariennes, passant d'environ 1% pour les mères ayant subi une césarienne à 3,9% pour les mères ayant subi plus d'une césarienne [1].
Bien que la rupture utérine soit rare dans l'ensemble, le risque de rupture augmente avec le nombre de césariennes, passant d'environ 1% pour les mères ayant subi une césarienne à 3,9% pour les mères ayant subi plus d'une césarienne.
Quels sont les signes de rupture de l'utérus ?
Bien que certaines femmes puissent ressentir une sensation de "déchirure" suivie de contractions très douloureuses, le rythme cardiaque du bébé est le principal indicateur de la rupture de l'utérus (bien qu'il n'y ait qu'environ 70% des ruptures affectent le rythme cardiaque du bébé). Les autres indicateurs de rupture utérine sont une pression artérielle maternelle basse, un rythme cardiaque élevé, des urines sanglantes, des saignements vaginaux excessifs et le fait que le bébé ne descend plus dans le canal d'accouchement.
La rupture utérine est toujours une urgence médicale
Les symptômes non spécifiques et incohérents de la rupture utérine peuvent rendre le diagnostic de la rupture utérine difficile. Cependant, avec un simple 10-37 quelques minutes avant que ne surviennent des lésions graves entraînant la mort du bébé, les ruptures utérines constituent une urgence médicale et il est vital que l'équipe médicale reconnaisse le problème à temps.
Toutes les ruptures utérines nécessitent une perfusion de fluides IV et la plupart une transfusion sanguine. Les lésions de la vessie sont également fréquentes ; 14-33% des femmes souffrant d'une rupture utérine devront subir une ablation chirurgicale de leur utérus (hystérectomie) [1].
La mort maternelle et/ou la mort infantile (plus probable) sont également possibles après une rupture utérine, en particulier lorsque le diagnostic est retardé.
Raisons de la rupture utérine
Rupture utérine dans les pays développés
La grande majorité des cas de rupture utérine dans les pays développés surviennent chez des femmes ayant subi au moins une césarienne, bien qu'environ 1 accouchement sur 10 000 à 25 000 chez une femme n'ayant jamais subi de césarienne soit marqué par une rupture utérine [1]. Les quatre raisons les plus courantes de rupture utérine dans un utérus non cicatrisé sont : un traumatisme utérin, des conditions entraînant une faiblesse de la paroi utérine (comme le le diabète gestationnel, macrosomieou un excès de liquide amniotique) ; un état de malaise prolongé. induction ou le travail augmenté avec pitocineou l'étirement excessif de la paroi utérine en raison de la présence de plusieurs bébés au cours d'une même grossesse ou d'une grossesse non désirée, ou d'une grossesse non désirée. fibromes utérins.
Des procédures telles que podalique interne et version céphalique externe pour tenter de retourner les bébés en siège pourrait aussi théoriquement augmenter le risque de rupture utérine en augmentant la pression interne de l'utérus. Cependant, chez un Revue systématique de 2006 sur 11 études et 2 503 femmes ayant subi une version céphalique externe, aucune rupture n'a été rapportée [3].
Rupture utérine dans les pays en développement
En revanche, la plupart des femmes qui subissent une rupture utérine dans les pays en développement ont pas a subi une césarienne. Selon un rapport de 2022 étude publiée dans PLOS One, "la principale cause [de rupture utérine] dans ces pays est l'obstruction du travail, en particulier dans les zones rurales. Parmi les autres facteurs de risque documentés figurent la grande multiparité, l'utilisation inconsidérée de l'ocytocine [pitocinepour l'augmentation du travail, les médicaments utérotoniques pour l'augmentation du travail, les médicaments utérotoniques pour l'augmentation du travail. le déclenchement de l'accouchementLa plupart de ces cas sont liés à des accouchements à domicile, à de mauvaises pratiques obstétricales, à l'absence de structures de soins d'urgence et à un manque de sensibilisation, le tout découlant de conditions socio-économiques défavorables. Beaucoup de ces cas sont liés à des accouchements à domicile avec de mauvaises pratiques obstétricales, un manque de structures de soins d'urgence et un manque de sensibilisation, tous liés à des conditions socio-économiques défavorables.
Un petit mot sur la grossesse après une rupture utérine antérieure
Bien que cela soit rare, si une femme a déjà subi une rupture utérine sans une hystérectomie et qu'elle conçoit à nouveau, le taux de rupture répétée est de 33-100%, selon plusieurs séries de cas provenant d'autres pays. C'est pourquoi les gynécologues-obstétriciens et les spécialistes de la médecine fœto-maternelle recommandent de programmer un accouchement par césarienne entre la 36e et la 37e semaine de gestation, avant le début spontané du travail, pour les femmes enceintes qui ont déjà subi une rupture [1].
Quelle est la fréquence des ruptures utérines entraînant un décès maternel ou néonatal ?
Lorsqu'une mère et/ou un bébé meurt lors d'une rupture utérine, on parle de "rupture utérine "catastrophique. Heureusement, les taux de décès de la mère ou du bébé à la suite d'une rupture sont relativement faibles. Le taux de décès des bébés (pendant le travail ou jusqu'à quatre semaines après la naissance) est de 6%, et pour les bébés nés à terme, les taux sont de 0 à 2,8%. En utilisant la statistique d'environ 0,7% de risque de rupture pendant un travail spontané après une césarienne, le risque absolu d'une rupture catastrophique se situe entre 0,02-0,04%, soit entre 1 sur 2 380 AVAC et 1 sur 5 100 AVAC entraînant la mort du bébé. Cependant, comme le reconnaît VBAC Facts, les données sur la mortalité néonatale due à la rupture utérine sont généralement considérées comme étant de faible qualité, ce qui signifie qu'il est difficile d'en connaître l'exactitude.
Un 2022 étude publié dans BMC Grossesse et accouchement a constaté que sur 209 112 accouchements à Shanghai, en Chine, sur une période de 8 ans, il n'y a eu que 41 cas de rupture [5]. Sur ces 41 ruptures utérines, 16 ont entraîné des complications pour la santé de la mère et de l'enfant, et 3 ont conduit au décès du bébé. Aucun décès de la mère n'a été signalé. Sur les 41 cas de rupture utérine, 38 avaient un utérus cicatrisé par une césarienne antérieure, et trois avaient un utérus non cicatrisé.
Pourquoi les mères dont l'utérus n'est pas cicatrisé sont-elles plus susceptibles de mourir d'une rupture utérine ?
Si le fait d'avoir un utérus marqué par une césarienne antérieure rend clairement plus vulnérable à la rupture utérine, selon le StatPearlsle taux de mortalité des bébés et des mères atteints d'un cancer du sein. indemne Les taux de mortalité des femmes dont l'utérus n'est pas cicatrisé sont plus élevés que ceux des femmes dont l'utérus est cicatrisé (environ un taux de mortalité de 10% pour la mère et le bébé, contre 0,1% pour la mère et 2% pour le bébé dont l'utérus est cicatrisé) [1]. Globalement, la rupture utérine dans un utérus non cicatrisé est associée à des taux plus élevés de perte de sang, d'hystérectomie, de lésions de la vessie et de décès pour la mère, ainsi que d'hémorragie, de convulsions, de lésions cérébrales et de décès pour le bébé [1].
Cela peut s'expliquer en partie par le fait que les femmes dont l'utérus n'est pas cicatrisé font l'objet d'une surveillance minimale en cas de rupture par rapport aux femmes qui subissent un essai de travail après une césarienne (ce qui rend les symptômes "non spécifiques" susmentionnés plus difficiles à détecter). En outre, les femmes qui tentent un AVAC accouchent généralement dans un hôpital doté d'une salle d'opération. salle d'opération disponible en cas de césarienne d'urgence (et éventuellement d'hystérectomie).
Rupture utérine : Ce qu'il faut savoir
Le pourcentage de femmes ayant des antécédents de césarienne qui subissent une rupture utérine est faible, et les cas de rupture utérine catastrophique sont encore plus rares. Cela dit, les ruptures sont graves et il est important de comprendre ce qu'elles sont et comment elles se produisent. Dans la deuxième partie de cet abécédaire, nous examinerons de plus près les différents facteurs de risque de rupture utérine et les moyens de les atténuer.
