Los fans del drama de época de PBS Downton Abbey Seguro que recuerdan la trágica muerte de la joven Lady Sybil por eclampsia tras el parto de su primogénito en 1920. Antes de dar a luz y morir, Lady Sybil había mostrado signos de preeclampsia, que su médico de cabecera había advertido, pero cuyas advertencias, por desgracia, cayeron en saco roto. El memorable episodio, conmovedoramente interpretado por la actriz Jessica Findley Brown, dejó conmocionados a muchos telespectadores, y fue fuente de numerosos debates en los medios de comunicación (y al menos en una revista médica) sobre la realidad de la atención obstétrica a principios del siglo XX. Afortunadamente, investigación en los últimos 30 años ha descubierto que, en general, las mujeres presentan menos casos de preeclampsia leve que nunca. Sin embargo, han aumentado drásticamente las tasas de preeclampsia grave, que puede evolucionar rápidamente a una eclampsia completa, que, como demostró el caso ficticio de Lady Sybil, puede ser potencialmente mortal.
Investigaciones recientes corrobora estudios anteriores según los cuales las mujeres que conciben mediante un tipo concreto de fecundación in vitro (FIV) conocido como transferencia de embriones congelados (FET) corren un mayor riesgo de desarrollar un trastorno hipertensivo (tensión arterial alta), como la preeclampsia, durante el embarazo [1]. Aunque las crecientes tasas de obesidad pueden ser en parte responsables del aumento del riesgo de preeclampsia grave en la población general, la falta de una cuerpo lúteo (un importante subproducto del ciclo menstrual natural) en las mujeres que utilizan la FET puede hacer que estas mujeres sean más susceptibles a esta complicación potencialmente mortal.
FIV "Sopa de letras"
Las mujeres que navegan por el modelo médico convencional de tratamiento de la infertilidad se encuentran con una verdadera sopa de letras al considerar sus opciones de concepción (esperanzada). La tecnología de reproducción asistida (TRA) es el término que engloba "todos los tratamientos de fertilidad en los que se manipulan óvulos o embriones". CDC. La fecundación in vitro (FIV) es un tipo de TRA en la que un espermatozoide fecunda un óvulo en un laboratorio, fuera del cuerpo de cualquiera de los progenitores biológicos. El óvulo puede ser de la propia mujer o de una donante*, y con el esperma de su pareja o de un donante*. La FIV también puede realizarse con embriones "frescos", extraídos unos días antes del cuerpo de la madre biológica, o utilizando embriones previamente congelados (FET). La FIV con FET suele producirse de dos maneras: mediante un ciclo "natural modificado" o un "ciclo programado".
*Nótese que los riesgos de preeclampsia también aumentan en los ciclos de FIV que utilizan esperma de donante y óvulos de donante. Para conocer el fascinante papel que puede desempeñar el semen en este fenómeno, consulte este artículo de los archivos de NW.
¿Por qué las mujeres prefieren implantarse embriones congelados a embriones frescos?
En muchos países, las tasas de FIV con embriones previamente crioconservados, conocida como transferencia de embriones congelados (FET), superan las tasas de FIV con transferencia de embriones frescos. Se sabe que las mujeres que se someten a FIV con transferencia de embriones frescos tienen mayores riesgos de tener bebés con bajo peso al nacer o pequeños para la edad gestacional (PEG) [2]. Algunas mujeres optan por la FIV mediante FET, que no está asociada a estos riesgos y que, según algunos médicos, conlleva una mayor tasa de embarazo. (En realidad, si se busca en Google "¿tienen más éxito las transferencias de embriones frescos o congelados?", se observa que las opiniones al respecto son muy dispares: algunos afirman que los embriones congelados tienen menos probabilidades, más probabilidades o las mismas probabilidades de éxito que los embriones frescos. Debido a la naturaleza tan poco regulada de la FIV, es difícil obtener datos fiables sobre los resultados de los distintos procedimientos, que pueden variar mucho de una clínica a otra).
Además, se cree que la congelación de los embriones de una mujer para su uso posterior puede dar a su cuerpo la oportunidad de descansar (y, con suerte, evitar el desarrollo de la complicación potencialmente mortal del síndrome de hiperestimulación ovárica) después del un proceso física y emocionalmente agotador de conseguir que su cuerpo libere varios óvulos maduros a la vez para la recolección/recuperación de óvulos (en lugar de uno o dos a la vez, como ocurre en una concepción natural).
FET programado vs. natural modificado vs. natural
Como ya se ha mencionado, el FET puede producirse dentro de un ciclo natural o dentro de ciclos "programados" o "naturales modificados".
Ciclo natural FET
La FET con ciclos naturales significa que la transferencia de embriones se programa después de que la mujer ovule de forma natural, lo que puede ser deseable en mujeres que tienen una producción hormonal y una ovulación normales cada mes (que teóricamente podrían concebir de forma natural desde una perspectiva hormonal y/u ovulatoria, pero que quizá tengan las trompas de Falopio obstruidas). Esta vía requiere un seguimiento intensivo, que incluye frecuentes extracciones de sangre y múltiples ecografías.
Ciclo natural modificado FET
Los ciclos naturales modificados suelen proponerse como opción para las mujeres que presentan algunas deficiencias hormonales y/o disfunción ovulatoria. Se realizan frecuentes extracciones de sangre y ecografías para seguir el ciclo de la mujer hasta que se detecta el aumento preovulatorio de la hormona luteinizante (LH). Entonces se desencadena la ovulación con inyecciones de gonadotropina coriónica humana (hCG). Tras la ovulación, se consigue engrosar el revestimiento endometrial con inyecciones de progesterona, con la esperanza de que garantice el éxito de la implantación del embrión transferido.
Aquí, es importante señalar que tanto en los ciclos naturales como en los ciclos naturales modificados, el cuerpo de la mujer crea una cuerpo lúteo.
Ciclo programado FET
Los ciclos FET programados son los que menos seguimiento requieren y ofrecen el "factor comodidad" de poder programar una fecha de transferencia de embriones. Las hormonas subyacentes (y el ciclo) de la mujer se suprimen con medicamentos. Se administra estrógeno para detener la maduración folicular, por lo que no hay ovulación. El revestimiento endometrial se construye con progesterona hasta cierto punto, y entonces se transfiere el embrión.
Es importante destacar que, con FET de ciclo programado, no hay cuerpo lúteo se crea.
Riesgos del FET programado
Muchos estudios previos (9 de ellos están vinculados ¡Aquí!) han descubierto que las mujeres con FET de ciclo programado corren un mayor riesgo de desarrollar trastornos hipertensivos (problemas de hipertensión) durante el embarazo, incluida la preeclampsia potencialmente mortal. Para ponerlo en perspectiva, la preeclampsia afecta al 3-6% de todos los embarazos, según un Estudio de 2013 [3].
A 2021 estudio de cohortes de 70.000 embarazos del registro nacional de FIV de Francia descubrió que el aumento del riesgo tanto de preeclampsia como de hipertensión (tensión arterial alta) era significativamente mayor en las mujeres que se sometían a FET programado frente a FET de ciclo natural modificado o transferencia de embriones frescos. A comunicado de prensa de la reunión de junio de 2021 de la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología, donde se presentó el estudio:
"Los resultados mostraron una mayor tasa de preeclampsia con embriones congelados transferidos en el ciclo congelado artificial (es decir, preparado con terapia hormonal) (5,3%) que en un ciclo ovulatorio (2,3%) o en ciclos en fresco (2,4%). Las tasas fueron igualmente distintas en la hipertensión inducida por el embarazo (4,7% frente a 3,4% frente a 3,3%)."
Es más, estos resultados se mantuvieron incluso cuando los investigadores controlaron características maternas como la edad, el número de embarazos, el tabaquismo, la obesidad y los antecedentes de diabetes, hipertensión, endometriosis, síndrome de ovario poliquístico y/o fallo ovárico prematuro.
Según el comunicado de prensa, los autores del estudio creen que "dado que los resultados obtenidos en un ciclo ovulatorio [natural modificado] no parecen afectar a las probabilidades de embarazo, podría abogarse por la preservación del ciclo ovulatorio como preparación de primera línea en las transferencias de embriones congelados siempre que la elección sea posible."
¿Por qué la FIV con ciclo programado FET puede aumentar el riesgo de que una mujer desarrolle preeclampsia y otros trastornos hipertensivos del embarazo?
Fascinante investigación a partir de 2019 sugiere que la ausencia de cuerpo lúteo podría explicar plausiblemente por qué las mujeres que se someten a FIV con FET programada tienen un mayor riesgo de desarrollar trastornos hipertensivos del embarazo, en particular preeclampsia[4]. El estudio fue realizado entre 2011 y 2017 por investigadores de la Universidad de Florida y publicado en Hipertensión. Se estudió a 683 mujeres en grupos según el número de cuerpos lúteos que desarrollaban: un grupo no tenía cuerpo lúteo, otro tenía uno y el tercero tenía más de uno (esto es posible debido a la hiperestimulación ovárica durante los ciclos de embriones frescos).
Según la Noticias de la Asociación Americana del Corazón:
"Los investigadores descubrieron que las tasas de preeclampsia alcanzaron el 12,8 por ciento en las mujeres que recibieron embriones congelados en el marco de un ciclo programado sin cuerpo lúteo, en comparación con el 3,9 por ciento entre las mujeres que se sometieron a transferencias de embriones congelados en el marco de un ciclo natural modificado con cuerpo lúteo."
¿Qué papel puede desempeñar el cuerpo lúteo en la prevención de los trastornos hipertensivos durante el embarazo?
En los ciclos FET programados, exógeno (de fuera del cuerpo) estrógeno y progesterona pero no de una forma que imite las cantidades liberadas (y el momento de la liberación) por el cuerpo lúteo tras la ovulación natural.
¿Qué más puede faltar en una mujer cuyo cuerpo no forma cuerpo lúteo? Como hemos señalado anteriormenteel cuerpo lúteo no es sólo responsable de la producción de progesterona. También produce algo de estrógeno, así como las hormonas relaxina e inhibina. Los investigadores del estudio de la Universidad de Florida observaron:
"Aunque el estradiol y la progesterona se sustituyen durante un ciclo FET programado o de óvulos de donante en el primer trimestre, otros productos vasoactivos del [cuerpo lúteo], que pueden ser importantes para la adaptación cardiovascular materna al embarazo, como la relaxina,13-16 no se administran. Las adaptaciones circulatorias deficientes durante la gestación temprana se han relacionado con resultados adversos del embarazo, incluida la preeclampsia.12,17,18" [4].
Las mujeres que luchan por concebir tienen otras opciones además de la FIV
Aquí me he centrado en los riesgos específicos asociados a la FIV con FET, especialmente los riesgos de complicaciones graves como la preeclampsia asociados a la FET con ciclo programado, que son significativamente mayores que los de otras formas de FIV. Sin embargo, la desafortunada realidad es que incluso con un ciclo "natural" o "natural modificado", el proceso de FIV sigue siendo no natural. Es arriesgado para mamás y bebés independientemente de que se utilicen embriones frescos o congelados (y ya hemos cubierto algunos de esos riesgos). anteriormente), y es un procedimiento costoso e invasivo sin garantía de éxito (aunque las tasas de éxito en mujeres jóvenes, en particular, han mejorado mucho en los últimos años).
Afortunadamente, proveedores sanitarios de medicina reproductiva reparadora (MRR) ofrecen a las mujeres esperanzas de concebir aparte de arriesgado tecnologías de reproducción asistida como la FIV y la inseminación intrauterina (IIU). Aunque la CRM no es una "píldora mágica" a prueba de balas para curar la infertilidad, los profesionales que la practican trabajan con el cuerpo de la mujer para optimizar los niveles hormonales y la ovulación y abordar las causas subyacentes, entendiendo que la infertilidad es a menudo una consecuencia de un problema en otra parte del cuerpo. En lugar de "anular el sistema", el MRR trabaja en cooperación con el increíble diseño natural del cuerpo femenino.
Por lo tanto, la realidad de que cuanto más "natural" sea la versión de la FIV, menos arriesgada puede ser para las madres, tiene un buen sentido intuitivo. También debería animar a las mujeres que luchan contra la infertilidad y se plantean la FIV a buscar un proveedor que les ayude a conseguir ciclos naturales lo más sanos posible.
Referencias:
[1] Petersen, S.H., et al. (2022) Risk of Hypertensive Disorders in Pregnancy After Fresh and Frozen Embryo Transfer in Assisted Reproduction: A Population-Based Cohort Study With Within-Sibship Analysis. Hypertension. doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.122.19689. [2] Ibrahim Y, Haviland MJ, Hacker MR, Penzias AS, Thornton KL, Sakkas D. Elevated progesterone and its impact on birth weight after fresh embryo transfers. J Assist Reprod Genet. 2017 Jun;34(6):759-764. doi: 10.1007/s10815-017-0920-8. Epub 2017 abr 17. PMID: 28417348; PMCID: PMC5445056. [3] Ananth C V, Keyes K M, Wapner R J. Pre-eclampsia rates in the United States, 1980-2010: age-period-cohort analysis BMJ 2013; 347 :f6564 doi:10.1136/bmj.f6564 [4] von Versen-Höynck F, Schaub AM, Chi YY, Chiu KH, Liu J, Lingis M, Stan Williams R, Rhoton-Vlasak A, Nichols WW, Fleischmann RR, Zhang W, Winn VD, Segal MS, Conrad KP, Baker VL. Increased Preeclampsia Risk and Reduced Aortic Compliance With In Vitro Fertilization Cycles in the Absence of a Corpus Luteum. Hypertension. 2019 Mar;73(3):640-649. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.118.12043. PMID: 30636552; PMCID: PMC6434532.Lecturas complementarias:
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