Muchas madres embarazadas con antecedentes de cesárea han encontrado en Internet historias de terror sobre rupturas uterinas cuando intentaban planificar el parto de su próximo bebé. Cuando planificaba mi propio parto vaginal tras cesárea (PVDC), las palabras "rotura uterina" me evocaban la vívida imagen de la cicatriz de mi cesárea reventándose y mi útero desparramándose por mi abdomen. Pero, ¿qué es una rotura uterina y cómo debemos afrontar esta posibilidad a la hora de planificar el parto, sobre todo si ese plan incluye un PVDC?
¿Qué es la rotura uterina?
La rotura uterina se define como StatPearls, empresa de educación sanitaria y tecnología como la "división completa de las tres capas del útero: el endometrio (capa epitelial interna), el miometrio (capa muscular lisa) y el perimetrio (superficie serosa externa)". [1]. Aunque la mayoría de las roturas uterinas se producen en mujeres embarazadas, es posible (aunque muy poco frecuente) sufrir una rotura uterina debido a un traumatismo uterino (como en un accidente de coche), una infección o un cáncer.
¿Con qué frecuencia se produce la rotura uterina?
Las estimaciones del número de rupturas uterinas varían en la investigación médica. Un metaanálisis de 2021 publicado en PLoS One encontró que alrededor de 5/1000 (0,5%) mujeres con un útero cicatrizado por un parto anterior por cesárea y 5/10.000 (0,0005%) sin un parto anterior por cesárea experimentan rotura uterina [2].
Aunque la rotura uterina es rara en general, el riesgo de rotura de una madre aumenta con múltiples cesáreas, de aproximadamente 1% para madres con una cesárea a 3,9% para madres con más de una [1].
Aunque la rotura uterina es rara en general, el riesgo de rotura de una madre aumenta con las cesáreas múltiples, de aproximadamente 1% para las madres con una cesárea a 3,9% para las madres con más de una.
¿Cuáles son los signos de rotura uterina?
Aunque algunas mujeres pueden experimentar una sensación de "desgarro" seguida de contracciones muy dolorosas, la frecuencia cardíaca del bebé es el principal indicador de la rotura uterina (aunque sólo alrededor del 70% de las rupturas afectan a la frecuencia cardiaca del bebé). Los otros indicadores de rotura uterina son la tensión arterial materna baja, la frecuencia cardiaca alta, la orina con sangre, el sangrado vaginal excesivo y que el bebé ya no descienda por el canal del parto.
La rotura uterina es siempre una urgencia médica
Los síntomas inespecíficos e incoherentes de la rotura uterina pueden dificultar su diagnóstico. Sin embargo, con 10-37 minutos antes de que se produzcan lesiones importantes que lleven a la muerte del bebé, las roturas uterinas son una urgencia médica y es vital que el equipo médico reconozca el problema a tiempo.
Todas las roturas uterinas requieren infusión de líquidos intravenosos y la mayoría requieren transfusión de sangre. También son frecuentes las lesiones vesicales; 14-33% de las mujeres con rotura uterina necesitarán una extirpación quirúrgica del útero (histerectomía) [1].
La muerte materna y/o infantil (más probable), también es posible tras la rotura uterina, especialmente cuando el diagnóstico se retrasa.
Motivos de la rotura uterina
Ruptura uterina en el mundo desarrollado
La gran mayoría de los casos de rotura uterina en el mundo desarrollado se producen en mujeres que han tenido al menos una cesárea, aunque aproximadamente 1 de cada 10.000-25.000 partos de una mujer sin cesárea previa experimenta rotura uterina [1]. Las cuatro causas más frecuentes de rotura uterina en un útero no cicatrizado son: traumatismo uterino; condiciones que provocan una pared uterina débil (como diabetes gestacional, macrosomíao exceso de líquido amniótico); una prolongada inducción o mano de obra aumentada con pitocinao el estiramiento excesivo de la pared uterina debido a varios bebés en un mismo embarazo o por fibromas uterinos.
Procedimientos como podálico interno y versión cefálica externa para intentar voltear a los bebés que vienen de nalgas también podría aumentar teóricamente el riesgo de rotura uterina al aumentar la presión interna en el útero. Sin embargo, en Revisión sistemática de 2006 de 11 estudios y 2.503 mujeres que se sometieron a versión cefálica externa, no se informó de ninguna rotura [3].
Rotura uterina en el mundo en desarrollo
En cambio, la mayoría de las mujeres que sufren una rotura uterina en los países en desarrollo tienen no tuvo una cesárea. Según un informe de 2022 estudiar publicado en PLOS One, "la principal causa [de rotura uterina] en estos países es el parto obstruido, especialmente en las zonas rurales. Otros factores de riesgo documentados son la gran multiparidad, el uso imprudente de oxitocina [pitocina] para aumentar el trabajo de parto, fármacos uterotónicos para inducción del partoEn las zonas más remotas, el parto se produce de forma instrumental, el sistema sanitario está poco desarrollado y no hay instalaciones para la derivación oportuna al hospital" [4]. Muchos de estos casos están relacionados con partos domiciliarios con prácticas obstétricas deficientes, falta de servicios de atención de urgencias y falta de concienciación, todo ello derivado de unas condiciones socioeconómicas bajas.
Nota rápida sobre el embarazo tras una rotura uterina previa
Aunque es poco frecuente, si una mujer ha tenido una rotura uterina previa sin una histerectomía y concibe de nuevo, la tasa de repetición de la rotura es 33-100%, según varias series de casos de otros países. Por este motivo, los ginecólogos y especialistas en medicina materno-fetal recomiendan programar un parto por cesárea entre las semanas 36 y 37 de gestación, antes del inicio espontáneo del parto, para las mujeres embarazadas que hayan experimentado una rotura previa [1].
¿Con qué frecuencia la rotura uterina provoca la muerte materna o neonatal?
Cuando una madre y/o un bebé mueren durante una rotura uterina, se conoce como rotura uterina "catastrófica". Afortunadamente, las tasas de mortalidad materna o neonatal por rotura son relativamente bajas. La tasa de mortalidad de los bebés (ya sea durante el parto o hasta cuatro semanas después del nacimiento) es de 6%, y para los bebés nacidos a término, las tasas son de 0-2,8%. Utilizando la estadística de aproximadamente 0,7% de riesgo de rotura durante un parto espontáneo tras cesárea, el riesgo absoluto de rotura catastrófica se sitúa entre 0,02-0,04%, es decir, entre 1 de cada 2.380 PVDC y 1 de cada 5.100 PVDC con resultado de muerte del bebé. Sin embargo, como reconoce VBAC Facts, los datos sobre mortalidad neonatal por rotura uterina suelen considerarse de baja calidad, lo que significa que es difícil saber hasta qué punto son precisos.
Uno 2022 estudiar publicado en BMC Embarazo y Parto descubrieron que, de 209.112 partos en Shanghai (China) durante un periodo de 8 años, sólo hubo 41 casos de rotura [5]. De esas 41 roturas uterinas, 16 provocaron complicaciones en la salud de la madre y el niño, y 3 provocaron la muerte del bebé. No se informó de ninguna muerte de la madre. De los 41 casos de rotura uterina, 38 tenían el útero cicatrizado por una cesárea anterior y 3 tenían el útero sin cicatrices.
¿Por qué las madres con un útero sin cicatrices tienen más probabilidades de morir por rotura uterina?
Si bien es cierto que un útero cicatrizado por una cesárea previa aumenta la propensión a la rotura uterina, según StatPearlsla tasa de mortalidad tanto de los bebés como de las madres con un sin cicatrices son más elevadas que las de útero cicatrizado (aproximadamente una tasa de mortalidad de 10% cada una para la madre y el bebé, frente a 0,1% para la madre y 2% para el bebé con útero cicatrizado) [1]. En general, la rotura uterina en un útero sin cicatrices se asocia con mayores tasas de pérdida de sangre, histerectomía, lesión vesical y muerte para la madre, así como hemorragia, convulsiones, lesión cerebral y muerte para el bebé [1].
Esto puede deberse en parte a que las mujeres con un útero sin cicatrices se someten a una vigilancia mínima para detectar la rotura en comparación con las mujeres que se someten a un ensayo de parto tras cesárea (lo que hace que los síntomas "inespecíficos" antes mencionados sean más difíciles de detectar). Además, las mujeres que intentan un PVDC suelen dar a luz en un hospital con un quirófano disponible en caso de cesárea de urgencia (y, potencialmente, de histerectomía).
Rotura uterina: Lo que hay que saber
El porcentaje de mujeres con antecedentes de cesárea que sufren una rotura uterina es bajo, y los casos de rotura uterina catastrófica aún más bajos. Dicho esto, las roturas son graves y es importante saber qué son y cómo se producen. En la segunda parte de esta Guía, examinaremos más detenidamente los diversos factores de riesgo de rotura uterina y cómo pueden mitigarse.
