Les contraceptifs oraux comptent parmi les médicaments les plus prescrits au monde. Rien qu'aux États-Unis, environ une femme sur quatre Les femmes âgées de 15 à 44 ans qui utilisent un moyen de contraception privilégient la pilule [1]. La pilule est largement accessible, fait l'objet d'une promotion intensive et, ce qui est peut-être le plus important, est souvent prescrite sans examen médical approfondi.
Mais voici un aspect dont on ne parle pas assez : pour une partie non négligeable des femmes, la pilule contraceptive combinée n’est pas simplement un outil neutre de gestion de la fécondité. La situation se complique considérablement lorsque les données médicales suggèrent, parfois de manière très nette, que la risques les risques liés à son utilisation l'emportent sur ses éventuels bénéfices — et que, pour ces femmes, il conviendrait plutôt de recommander une autre solution.
Pour une partie non négligeable des femmes, la pilule contraceptive combinée n’est pas simplement un outil neutre de gestion de la fécondité. La situation se complique considérablement lorsque les données médicales suggèrent, parfois de manière très nette, que les risques liés à sa prise l’emportent sur ses éventuels bénéfices.
A Enquête transversale de 2026 publié dans Contraception a examiné la prévalence des contre-indications médicales chez les femmes se procurant des contraceptifs oraux en vente libre (OTC) par rapport à celles obtenus sur ordonnance aux États-Unis. Les résultats sont frappants : parmi les femmes du groupe « sur ordonnance », 15,51 TP3T ont déclaré présenter au moins une affection de catégorie 3 ou 4 (c’est-à-dire une contre-indication relative ou absolue) à l’utilisation de contraceptifs oraux combinés (COC) [2]. Et pourtant, bon nombre de ces femmes se sont vu prescrire ces contraceptifs malgré tout. Cette étude, ainsi que d’autres du même type, soulèvent une question dérangeante : à quelle fréquence les contre-indications à la contraception font-elles véritablement l’objet d’un dépistage et sont-elles prises au sérieux dans la pratique courante ?
Le cadre de l'OMS : une feuille de route utile
Avant d'aborder les conditions spécifiques, il est utile de comprendre le cadre de référence que les cliniciens sont censés utiliser. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) et les Centres américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC) ont tous deux élaboré Critères d'éligibilité médicaux (MEC) pour l'utilisation de contraceptifs, mis à jour pour la dernière fois par le CDC en 2024 [3]. Ces critères classent les pathologies sur une échelle de 1 à 4 :
- Catégorie 1: Aucune restriction ; la méthode peut être utilisée.
- Catégorie 2: Les avantages l'emportent généralement sur les risques.
- Catégorie 3: Les risques l'emportent généralement sur les avantages (contre-indication relative).
- Catégorie 4: Risque inacceptable pour la santé ; cette méthode ne doit pas être utilisée (contre-indication absolue).
La mise à jour de 2024 a considérablement élargi ces critères, en ajoutant de nouvelles recommandations concernant l’insuffisance rénale chronique et la transplantation d’organes solides, ainsi que des recommandations révisées sur la thrombophilie, le lupus érythémateux disséminé et les maladies hépatiques [3]. Il s’agit d’un cadre évolutif plutôt que d’une liste de contrôle statique, qui reflète un ensemble de données scientifiques en constante évolution méritant une bien plus grande attention dans les débats publics sur le rôle des contraceptifs en matière de santé reproductive.
Thromboembolie veineuse et troubles de la coagulation
Le lien entre les contraceptifs oraux combinés et coagulation sanguine est sans doute le risque le mieux documenté dans la littérature. Les recherches indique une augmentation de trois à sept fois du risque de thromboembolie veineuse (TEV) chez les utilisatrices de contraceptifs combinés (CC) par rapport aux non-utilisatrices [4]. Ce mécanisme est en grande partie lié aux œstrogènes : les œstrogènes synthétiques présents dans les CC modifient les facteurs de coagulation de manière à faire pencher l'équilibre vers un état prothrombotique.
Pour les femmes présentant déjà des troubles de la coagulation, tels que des thrombophilies connues (par exemple, la mutation du facteur V de Leiden, le syndrome des antiphospholipides) ou des antécédents personnels ou familiaux de thrombose veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire, les contraceptifs oraux combinés représenter une contre-indication de catégorie 4 [3]. Il en va de même pour les femmes en phase de rétablissement après un traitement oncologique, chez lesquelles l'hypercoagulabilité résiduelle rend les contraceptifs à base d'œstrogènes particulièrement dangereux [3].
Toutes les formulations de contraceptifs oraux ne présentent pas le même risque thrombotique. Des études comparant différents types de progestatifs ont variation constatée en termes de profils thrombotiques selon les différentes formulations, les pilules contenant des doses d’œstrogènes plus faibles et certaines progestatives présentant un profil de sécurité plus favorable [5]. Cela ne doit toutefois pas vous inciter à négliger ce risque, mais plutôt à avoir un entretien véritablement personnalisé avec votre professionnel de santé au sujet de votre profil de sécurité individuel.
Hypertension : la contre-indication la plus fréquente
Chez les femmes présentant des contre-indications avérées à la prise de contraceptifs combinés oraux, l'hypertension apparaît systématiquement comme étant la plus répandue [2] [6]. Ce n'est pas un hasard. Recherche a montré que les contraceptifs à base d'œstrogènes sont associés à une hypertension artérielle chez une proportion significative d'utilisatrices, ce qui vient s'ajouter à un profil de risque cardiovasculaire déjà complexe [7].
Chez les femmes présentant une hypertension bien contrôlée, cela correspond à la catégorie 3 : une contre-indication relative. Chez celles souffrant d’hypertension sévère ou non contrôlée (tension systolique ≥ 160 mmHg ou diastolique ≥ 100 mmHg), cela relève de la catégorie 4 [3]. Le problème est ici double : l’hypertension est en soi un facteur de risque d’AVC et d’événements cardiovasculaires, et l’apport d’œstrogènes exogènes peut amplifier considérablement ce risque.
La bonne nouvelle (et c'est vraiment une bonne nouvelle !), c'est que les effets cardiovasculaires liés à la prise de contraceptifs combinés, notamment les variations de la tension artérielle, sont généralement réversibles dès l'arrêt du traitement [7]. Mais cette normalisation dépend de la détection précoce du problème, ce qui nécessite un suivi qui n'est pas toujours assuré.
La migraine avec aura : un signe d'alerte souvent négligé
La migraine avec aura est associée à une dépression corticale propagée et à des événements ischémiques transitoires ; l’ajout à ce tableau des modifications de la coagulation induites par les œstrogènes et des effets vasoconstricteurs des contraceptifs combinés (COC) augmente considérablement le risque d’accident vasculaire cérébral ischémique [3]. Les recommandations actuelles de l’OMS et du CDC classent clairement la migraine avec aura dans la catégorie 4 pour les contraceptifs contenant des œstrogènes [3]. On considère généralement que les méthodes progestatives, notamment la pilule progestative, les DIU et les implants, restent des alternatives sûres pour cette population. (Il convient toutefois de noter que, comme l'a déjà rapporté Natural Womanhood, selon une étude de 2025 publiée dans le British Medical Journal a révélé que, bien que les risques de crise cardiaque et d'AVC chez les utilisatrices de pilules progestatives ne soient pas comme Bien que ces risques ne soient pas aussi élevés que ceux associés aux contraceptifs oraux combinés à base d’œstrogènes et de progestatifs, ils restaient nettement plus élevés que chez les femmes qui n’utilisaient aucun contraceptif hormonal.)
Une étude de 2025 publiée dans Pharmacoépidémiologie et sécurité des médicaments a étudié l'utilisation dans la pratique des contraceptifs oraux combinés chez les femmes chez lesquelles une migraine avec aura avait été diagnostiquée. Les résultats ont montré que l'utilisation des COC avait diminué, mais n'avait pas complètement cessé après le diagnostic de migraine avec aura. Dans une cohorte britannique de plus de 142 000 personnes en âge de procréer, 15% ont continué à utiliser des COC après leur diagnostic [8]. Cela suggère qu’en pratique, certaines femmes privilégient la commodité des COC par rapport aux risques — ou qu’elles ignoraient tout simplement l’existence de ces risques. Ce constat est en soi cliniquement significatif et mérite d’être approfondi.
Dans une cohorte britannique de plus de 142 000 personnes en âge de procréer, 15% ont continué à prendre des COC après avoir reçu un diagnostic de migraine avec aura. Cela suggère qu’en pratique, certaines femmes privilégient la commodité des COC par rapport aux risques — ou qu’elles ignoraient tout simplement l’existence de ces risques. Ce constat est en soi cliniquement significatif et mérite d’être approfondi.
Maladies hépatiques et tumeurs hépatiques
Le foie joue un rôle central dans le métabolisme des hormones synthétiques. Il n’est donc pas surprenant que les affections hépatiques figurent en bonne place parmi les contre-indications aux COC. L'hépatite virale active, la cirrhose décompensée, les adénomes hépatiques et le carcinome hépatocellulaire sont tous classés parmi les contre-indications de catégorie 3 ou 4 pour les contraceptifs oraux combinés [3].
La préoccupation est double : les œstrogènes peuvent altérer la fonction hépatique chez les femmes dont le foie est déjà affaibli, et il a été démontré que les adénomes hépatiques se développent en réponse à une exposition à des œstrogènes exogènes [3]. La mise à jour 2024 du CDC a révisé les recommandations dans ce domaine à la lumière de nouvelles données, soulignant l’importance de distinguer les pathologies hépatiques bénignes des pathologies malignes lors du conseil aux patientes [3]. Les femmes présentant des tumeurs hépatiques bénignes ou une hépatite virale bien prise en charge peuvent être candidates à des méthodes progestatives ou non hormonales, qui entraînent une charge hépatique considérablement moindre.
Le cancer du sein et les cancers hormono-sensibles
Un cancer du sein en cours ou récent constitue une contre-indication absolue (catégorie 4) à toutes les méthodes hormonales, y compris les pilules combinées et les pilules progestatives [3]. En effet, de nombreux cancers du sein sont à récepteurs hormonaux positifs, ce qui signifie que les œstrogènes et la progestérone/les progestatifs peuvent stimuler activement la croissance tumorale. Extension des recommandations en matière de médecine reproductive de la Société de planning familial, mises à jour en 2025, trait de soulignement l'importance d'une évaluation individualisée des risques pour les survivantes du cancer, en soulignant que les décisions en matière de contraception doivent être prises en étroite collaboration avec les équipes d'oncologie [9].
Pour les femmes ayant des antécédents personnels de cancer du sein et qui ont besoin d'une contraception, les méthodes non hormonales constituent la meilleure option, telles que les méthodes de sensibilisation à la fertilité (FAM), dont aucun ne présente les risques hormonaux pertinents pour cette population.
Maladies cardiovasculaires, diabète avec atteinte vasculaire et tabagisme chez les personnes de plus de 35 ans
Un ensemble d’affections qui aggravent le risque cardiovasculaire vient compléter la liste des principales contre-indications à la contraception hormonale. La cardiopathie ischémique, les antécédents d’accident vasculaire cérébral, les valvulopathies compliquées et la cardiomyopathie périnatale sont toutes des affections de catégorie 4 pour l’utilisation des COC [3]. Le diabète associé à des complications vasculaires (notamment une néphropathie, une rétinopathie ou une neuropathie) relève de la catégorie 3 ou 4 selon sa gravité, tout comme le diabète de plus de 20 ans [3].
L'interaction entre le tabagisme, l'âge et les contraceptifs oraux œstrogéniques est sans doute la plus connue, mais mérite néanmoins d'être rappelée. Les femmes de plus de 35 ans qui fument plus de 15 cigarettes par jour courent un risque nettement accru d’événements cardiovasculaires, notamment de thromboembolie veineuse profonde, lorsqu’elles prennent des contraceptifs oraux combinés [1]. Il ne s’agit pas là d’une préoccupation mineure dissimulée derrière un langage statistique, mais d’un préjudice réel et évitable.
Le problème de l'auto-évaluation
Alors que le contexte de l'accès à la contraception continue d'évoluer, avec les pilules progestatives sont désormais disponibles sans ordonnance Aux États-Unis, alors que la pression s'intensifie en faveur de l'autorisation de mise sur le marché en vente libre des COC, la question de savoir qui doit évaluer ces contre-indications devient urgente. L’étude de 2025 mentionnée ci-dessus a révélé que les utilisatrices de la pilule en vente libre présentaient un taux plus élevé d’affections de catégorie 3/4 contre-indiquant l’utilisation de la pilule combinée (25,11 TP3T) par rapport au groupe sous ordonnance (15,51 TP3T) [2]. Dans un contexte de surveillance clinique réduite, cet écart est significatif.
Les outils d’auto-évaluation et les listes de contrôle peuvent s’avérer utiles ; des études ont montré que, grâce à une notice bien rédigée, la plupart des femmes sont capables d’identifier avec précision les contre-indications liées à la pilule progestative [2] — toutefois, comme l’a déjà signalé Natural Womanhood, l’étude menée par le fabricant de l’Opill a montré que les femmes peuvent encore prendre des pilules contraceptives en vente libre de manière inappropriée. Et bien que les COC présentent généralement un profil de risque plus complexe et que les conséquences d'une non-prise en compte des contre-indications soient plus graves, Les contraceptifs à base de progestatif seul ne sont pas sans risques.
Des études ont montré qu’avec un étiquetage adéquat, la plupart des femmes sont capables d’identifier avec précision les contre-indications des pilules progestatives ; toutefois, comme l’a déjà signalé Natural Womanhood, l’étude menée par le fabricant de l’Opill a révélé que les femmes peuvent tout de même utiliser de manière inappropriée les pilules contraceptives en vente libre. Et bien que les contraceptifs combinés (COC) présentent généralement un profil de risque plus complexe et que les conséquences d’une contre-indication non prise en compte soient plus graves, les contraceptifs progestatifs purs ne sont pas sans risques.
Ce que cela signifie pour vous
Si vous prenez actuellement un contraceptif oral combiné ou si vous envisagez d’en prendre un, cet article n’a pas pour but de vous alarmer. Il s’agit plutôt d’une invitation à prendre le temps de vous informer sur les pathologies qui exposent une femme à un risque accru, car ces pathologies ne sont pas toujours des diagnostics rares ou inhabituels. L'hypertension, la migraine, les antécédents familiaux de troubles de la coagulation, le diabète insulinodépendant : ce sont toutes des pathologies assez courantes. Elles méritent d'être prises au sérieux lors de l'entretien de prescription.
Demandez à votre professionnel de santé quel cadre de critères d'éligibilité il utilise. Renseignez-vous sur vos facteurs de risque individuels. Demandez-lui si une méthode non hormonale, telle qu'une méthode de connaissance de la fertilité fondée sur des données scientifiques, pourrait vous convenir tout autant. Vous méritez un plan de traitement adapté à votre biologie, et non imposé par défaut.
Références
[1] Danielle B. Cooper et Preeti Patel. La pilule contraceptive. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL) : StatPearls Publishing ; 2024.
[2] Rodriguez MI, Burns H, Edelman AB. Contre-indications aux contraceptifs oraux hormonaux combinés chez les utilisatrices de produits en vente libre aux États-Unis. Contraception. 6 mars 2026 : 111434. doi : 10.1016/j.contraception.2026.111434. Publication électronique avant impression. PMID : 41796951.
[3] Nguyen AT, Curtis KM, Tepper NK, et al. Critères médicaux d'éligibilité à l'utilisation de contraceptifs aux États-Unis, 2024. MMWR Recomm Rep. 2024 ; 73(4) : 1-126.
[4] Khizroeva J, Bitsadze V, Sukhikh G, Tretyakova M, Gris JC, Elalamy I, Gerotziafas G, Kapanadze D, Kvaratskheliia M, Tatarintseva A, Khisamieva A, Hovancev I, Yakubova F, Makatsariya A. Contraceptifs oraux combinés et risque de thrombose. Int J Mol Sci. 14 novembre 2025 ; 26(22) : 11010. doi : 10.3390/ijms262211010. PMID : 41303494 ; PMCID : PMC12652158.
[5] Li B, Xu X, Xu K, et al. Efficacité et innocuité comparatives de différentes progestatives présentes dans les contraceptifs oraux combinés : revue systématique et méta-analyse en réseau. Arch Gynecol Obstet. 2025 ; 312 : 351-362. doi : 10.1007/s00404-025-08050-2
[6] Grossman D, White K, Hopkins K, et al. Contre-indications aux contraceptifs oraux combinés chez les utilisatrices de produits en vente libre par rapport à celles sous ordonnance. Obstet Gynecol. 2011;117(3):558–565.
Références suite
[7] Bhullar SK, Rabinovich-Nikitin I, Kirshenbaum LA. Contraceptifs hormonaux oraux et risques cardiovasculaires chez les femmes. Can J Physiol Pharmacol. 1er octobre 2024 ; 102(10) : 572-584. doi : 10.1139/cjpp-2024-0041. Publication électronique du 23 mai 2024. PMID : 38781602.
[8] Gibbs SN, Jick S. Utilisation des contraceptifs oraux et du traitement hormonal de la ménopause chez les femmes souffrant de migraine avec aura : une étude descriptive. Pharmacoépidémiologie et sécurité des médicaments. 2025 ; 34(11) : e70266. doi : 10.1002/pds.70266
[9] Société de planning familial. Considérations relatives à la contraception chez les personnes atteintes d’un cancer et les survivantes du cancer — Partie 2 : cancers du sein, des ovaires, de l’utérus et du col de l’utérus. Recommandations cliniques. 2025.
