Оральные контрацептивы входят в число наиболее часто назначаемых лекарственных средств в мире. Только в США, примерно каждая четвертая женщина Женщины в возрасте от 15 до 44 лет, использующие средства контрацепции, отдают предпочтение противозачаточным таблеткам [1]. Противозачаточные таблетки широко доступны, активно рекламируются и, что, пожалуй, самое важное, часто назначаются врачами без тщательного медицинского обследования.
Но вот о чём говорят далеко не так часто, как следовало бы: для значительной части женщин комбинированные оральные контрацептивы — это не просто нейтральное средство регулирования фертильности. Ситуация значительно усложняется, когда медицинские данные указывают — порой весьма убедительно — на то, что риски риски, связанные с его приемом, перевешивают любую потенциальную пользу — и что этим женщинам следует порекомендовать что-то другое.
Для значительной части женщин комбинированные оральные контрацептивы — это не просто нейтральное средство регулирования фертильности. Ситуация значительно усложняется, когда медицинские данные указывают — порой весьма убедительно — на то, что риски их приема превышают любую потенциальную пользу.
A Перекрестное обследование 2026 года опубликованный в Контрацепция изучили распространенность медицинских противопоказаний среди женщин, приобретающих оральные контрацептивы без рецепта (OTC) и по рецепту в США. Результаты оказались поразительными: среди женщин из группы, получавших препарат по рецепту, 15,51 TP3T сообщили о наличии по крайней мере одного состояния категории 3 или 4 (то есть относительного или абсолютного противопоказания) к применению комбинированных оральных контрацептивов (КОК) [2]. И тем не менее многим из этих женщин их всё равно назначали. Это исследование, как и другие подобные ему, поднимает неудобный вопрос: как часто в повседневной практике действительно проводится скрининг на наличие противопоказаний к применению противозачаточных средств и насколько серьёзно к ним относятся?
Концептуальная основа ВОЗ: полезная дорожная карта
Прежде чем углубляться в конкретные условия, полезно разобраться в той концептуальной основе, которой должны руководствоваться врачи. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) разработали Медицинские критерии отбора (MEC) для применения контрацептивов, последнее обновление которых было проведено CDC в 2024 году [3]. В соответствии с этими критериями состояния классифицируются по шкале от 1 до 4:
- Категория 1: Ограничений нет; метод можно использовать.
- Категория 2: Как правило, преимущества перевешивают риски.
- Категория 3: Как правило, риски превышают преимущества (относительное противопоказание).
- Категория 4: Недопустимый риск для здоровья; данный метод не следует применять (абсолютное противопоказание).
В обновлении 2024 года эти критерии были значительно расширены: были добавлены новые рекомендации по хронической болезни почек и трансплантации органов, а также пересмотрены рекомендации по тромбофилии, системной красной волчанке и заболеваниям печени [3]. Это не статичный перечень, а динамично развивающаяся концептуальная основа, которая отражает постоянно пополняющийся объем доказательных данных, заслуживающих гораздо большего внимания в публичных дискуссиях о роли контрацептивов в репродуктивном здоровье.
Венозная тромбоэмболия и нарушения свертываемости крови
Связь между комбинированными оральными контрацептивами и свертывание крови — это, пожалуй, наиболее подробно описанный в научной литературе риск. Исследования означает увеличение риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ) в 3–7 раз у женщин, принимающих комбинированные оральные контрацептивы (КОК), по сравнению с женщинами, не принимающими такие препараты [4]. Этот механизм в значительной степени обусловлен действием эстрогенов: синтетические эстрогены, входящие в состав КОК, изменяют факторы свертывания крови таким образом, что баланс смещается в сторону протромботического состояния.
Женщинам, у которых уже имеются нарушения свертываемости крови, такие как известные формы тромбофилии (например, мутация фактора V Лейдена), антифосфолипидный синдром, а также при наличии в анамнезе у самой пациентки или в семейном анамнезе случаев тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии, комбинированные оральные контрацептивы представлять противопоказание 4-й категории [3]. То же самое относится к женщинам, проходящим реабилитацию после онкологического лечения, у которых сохраняющаяся гиперкоагуляция делает эстрогенсодержащие контрацептивы особенно опасными [3].
Не все составы комбинированных оральных контрацептивов (КОК) сопряжены с одинаковым риском развития тромбоза. Исследования, в которых сравнивались различные типы прогестинов, показали, что обнаруженное отклонение в отношении тромботического профиля у различных форм препарата, причем таблетки с более низкими дозами эстрогена и определёнными прогестинами характеризуются более благоприятным профилем безопасности [5]. Однако это не повод игнорировать данный риск, а повод для проведения действительно индивидуальной беседы с вашим лечащим врачом о вашем личном профиле безопасности.
Гипертония: наиболее распространённое противопоказание
Среди женщин с подтвержденными противопоказаниями к приему комбинированных оральных контрацептивов (КОК) — артериальная гипертензия постоянно проявляется как наиболее распространённые [2] [6]. И это не случайно. Исследование показано, что эстрогенсодержащие контрацептивы связаны с повышенным артериальным давлением у значительной части пользователей, что усугубляет и без того сложный профиль сердечно-сосудистого риска [7].
Для женщин с хорошо контролируемой гипертонией это относится к категории 3: относительное противопоказание. Для тех, у кого наблюдается тяжелая или неконтролируемая гипертония (систолическое давление ≥160 мм рт. ст. или диастолическое давление ≥100 мм рт. ст.), это относится к категории 4 [3]. Проблема здесь усугубляется: гипертония сама по себе является фактором риска инсульта и сердечно-сосудистых событий, а добавление экзогенного эстрогена может значительно усилить этот риск.
Хорошая новость (и это действительно хорошая новость!) заключается в том, что сердечно-сосудистые эффекты, связанные с приемом комбинированных оральных контрацептивов (КОК), включая изменения артериального давления, как правило, обратимы после прекращения приема [7]. Однако такая нормализация зависит от того, удастся ли вовремя выявить проблему, а для этого необходим мониторинг, который не всегда обеспечивается.
Мигрень с аурой: часто упускаемый из виду тревожный сигнал
Мигрень с аурой связана с корковым распространяющимся угнетением и преходящими ишемическими эпизодами; добавление к этой картине вызванных эстрогеном изменений свертываемости крови и сосудосуживающего действия комбинированных оральных контрацептивов (КОК) существенно повышает риск ишемического инсульта [3]. Согласно действующим рекомендациям как ВОЗ, так и CDC, мигрень с аурой однозначно относится к категории 4 при применении эстрогенсодержащих контрацептивов [3]. Принято считать, что методы, содержащие только прогестин, включая прогестиновые таблетки, ВМС и имплантаты, остаются безопасными альтернативами для этой группы пациенток. (Однако стоит отметить, как ранее сообщал сайт «Natural Womanhood», согласно которому исследование 2025 года, опубликованное в Британский медицинский журнал было установлено, что, хотя риск развития инфаркта и инсульта у женщин, принимающих таблетки, содержащие только прогестин, не был в роли хотя эти риски были такими же, как и при применении комбинированных оральных контрацептивов на основе эстрогена и прогестина, они всё же были заметно выше по сравнению с женщинами, не использовавшими никаких гормональных средств контрацепции.)
Исследование 2025 года, опубликованное в Фармакоэпидемиология и безопасность лекарственных средств было изучено фактическое использование комбинированных оральных контрацептивов (КОК) среди женщин с диагнозом «мигрень с аурой». Результаты показали, что после постановки диагноза «мигрень с аурой» использование КОК сократилось, но не прекратилось полностью. В британской когорте, включавшей более 142 000 женщин репродуктивного возраста, 15% продолжали принимать КОК после постановки диагноза [8]. Это свидетельствует о том, что на практике некоторые женщины считают удобство применения КОК более важным, чем риски, — либо что они вообще не были осведомлены об этих рисках. Сам по себе этот факт имеет клиническое значение и заслуживает более глубокого изучения.
В британской когорте, насчитывающей более 142 000 человек репродуктивного возраста, 15% продолжали принимать комбинированные оральные контрацептивы (КОК) после постановки диагноза «мигрень с аурой». Это свидетельствует о том, что на практике некоторые женщины считают удобство применения комбинированных оральных контрацептивов более важным, чем связанные с ними риски, — либо что они вообще не были осведомлены об этих рисках. Сам по себе этот факт имеет клиническое значение и заслуживает более глубокого изучения.
Заболевания печени и опухоли печени
Печень играет ключевую роль в метаболизме синтетических гормонов. Поэтому неудивительно, что заболевания печени занимают видное место среди противопоказаний к применению комбинированных оральных контрацептивов. Активный вирусный гепатит, декомпенсированный цирроз печени, аденомы печени и гепатоцеллюлярная карцинома относятся к противопоказаниям 3-й или 4-й категории при применении комбинированных оральных контрацептивов [3].
Обеспокоенность обусловлена двумя факторами: эстроген может ухудшать функцию печени у женщин с уже нарушенной функцией печени, а также было документально подтверждено, что аденомы печени растут в ответ на воздействие экзогенного эстрогена [3]. В обновлении CDC 2024 года были пересмотрены рекомендации в этой области с учетом новых данных, при этом особое внимание уделяется важности различения доброкачественной и злокачественной патологии печени при консультировании пациенток [3]. Женщины с доброкачественными опухолями печени или хорошо контролируемым вирусным гепатитом могут быть кандидатами на применение методов, основанных исключительно на прогестинах, или негормональных методов, которые создают значительно меньшую нагрузку на печень.
Рак молочной железы и гормоночувствительные виды рака
Текущий или недавно перенесенный рак молочной железы является абсолютным противопоказанием (категория 4) к применению всех гормональных методов, включая как комбинированные, так и прогестиновые таблетки [3]. Это связано с тем, что многие виды рака молочной железы являются гормонорецептор-положительными, а это означает, что эстроген и прогестерон/прогестины могут активно стимулировать рост опухоли. Расширенные рекомендации по репродуктивной медицине Общества планирования семьи, обновленные в 2025 году, подчеркивание важность индивидуальной оценки риска для людей, перенесших рак, отмечая, что решения о применении контрацептивов должны приниматься в тесном сотрудничестве с онкологическими бригадами [9].
Женщинам с раком молочной железы в анамнезе, которым требуется контрацепция, лучше всего подходят негормональные методы, такие как методы повышения осведомленности о рождаемости (FAM), ни один из которых не вызывает опасений, связанных с гормональным воздействием, актуальных для данной группы населения.
Сердечно-сосудистые заболевания, диабет с поражением сосудов и курение в возрасте старше 35 лет
Группа заболеваний, усугубляющих сердечно-сосудистый риск, дополняет перечень основных противопоказаний к применению гормональных контрацептивов. Ишемическая болезнь сердца, перенесённый инсульт, осложнённые пороки сердечных клапанов и перипартальная кардиомиопатия относятся к категории 4 при применении комбинированных оральных контрацептивов (КОК) [3]. Диабет с сосудистыми осложнениями (включая нефропатию, ретинопатию или невропатию) относится к категории 3 или 4 в зависимости от степени тяжести, так же как и диабет с продолжительностью более 20 лет [3].
Пожалуй, наиболее широко известным, но тем не менее заслуживающим повторения фактом является взаимосвязь между курением, возрастом и приемом эстрогенсодержащих контрацептивов. Женщины старше 35 лет, выкуривающие более 15 сигарет в день, сталкиваются со значительно повышенным риском сердечно-сосудистых событий, включая тромбоэмболию глубоких вен, при приеме комбинированных оральных контрацептивов [1]. Это не незначительная проблема, завуалированная статистической терминологией, а реальный и предотвратимый вред.
Проблема самодиагностики
По мере того как ситуация с доступом к средствам контрацепции продолжает меняться, при этом Таблетки, содержащие только прогестин, теперь можно приобрести без рецепта В связи с тем, что в США усиливается давление в пользу разрешения продажи комбинированных оральных контрацептивов (КОК) без рецепта, вопрос о том, кто будет проводить скрининг на наличие этих противопоказаний, становится актуальным. В упомянутом выше исследовании 2025 года было установлено, что среди потребителей безрецептурных препаратов отмечался более высокий показатель наличия состояний категории 3/4, препятствующих применению КОК (25,11 TP3T), по сравнению с группой, получавшей препараты по рецепту (15,51 TP3T) [2]. В условиях ослабленного клинического контроля этот разрыв имеет большое значение.
Инструменты для самодиагностики и контрольные списки могут оказаться полезными; исследования показали, что при наличии надлежащей информации в инструкции большинство женщин способны точно определить противопоказания к применению таблеток, содержащих только прогестин [2] — однако, как ранее сообщала организация «Natural Womanhood», исследование производителя препарата Opill показало, что женщины по-прежнему могут неправильно принимать противозачаточные таблетки, отпускаемые без рецепта. И хотя COC, как правило, характеризуются более сложным профилем риска, а последствия игнорирования противопоказаний могут быть более серьезными, Контрацептивы, содержащие только прогестин, не лишены рисков.
Исследования показали, что при наличии надлежащей маркировки большинство женщин способны точно определить противопоказания к применению таблеток, содержащих только прогестин; однако, как ранее сообщала организация «Natural Womanhood», исследование производителя препарата «Opill» продемонстрировало, что женщины по-прежнему могут неправильно принимать безрецептурные противозачаточные таблетки. И хотя комбинированные оральные контрацептивы (КОК) в целом характеризуются более сложным профилем риска, а последствия игнорирования противопоказаний более серьезны, контрацептивы, содержащие только прогестин, также не лишены рисков.
Что это означает для вас
Если вы в настоящее время принимаете комбинированные оральные контрацептивы или подумываете об их приеме, эта статья не предназначена для того, чтобы вас напугать. Напротив, это призыв остановиться и узнать о состояниях, которые повышают риск для женщин, поскольку эти состояния не всегда являются редкими или экзотическими диагнозами. Гипертония, мигрень, наследственная предрасположенность к нарушениям свертываемости крови, инсулинозависимый диабет — все это довольно распространённые состояния. К ним следует отнестись со всей серьёзностью при обсуждении назначения препарата.
Узнайте у своего врача, какими критериями отбора пациентов он руководствуется. Поинтересуйтесь своими индивидуальными факторами риска. Спросите, не подойдет ли вам в равной степени негормональный метод, например, основанный на научных данных метод отслеживания фертильности. Вы заслуживаете план лечения, разработанный с учетом ваших индивидуальных биологических особенностей, а не назначенный по шаблону.
Ссылки
[1] Даниэль Б. Купер и Прити Патель. Оральные контрацептивы. StatPearls [Интернет]. Трежер-Айленд (Флорида): StatPearls Publishing; 2024.
[2] Родригес М. И., Бернс Х., Эдельман А. Б. Противопоказания к применению комбинированных гормональных оральных контрацептивов у женщин, приобретающих их без рецепта в США. Контрацепция. 6 марта 2026 г.: 111434. doi: 10.1016/j.contraception.2026.111434. Электронная публикация до выхода в печать. PMID: 41796951.
[3] Нгуен А. Т., Кертис К. М., Теппер Н. К. и др. Критерии медицинской показанности к применению контрацептивов в США, 2024 г. MMWR Recomm Rep. 2024;73(4):1–126.
[4] Хизроева Дж., Бицадзе В., Сухих Г., Третьякова М., Грис Дж. К., Элалами И., Героциафас Г., Капанадзе Д., Кварацхелия М., Татаринцева А., Хисамиева А., Хованцев И., Якубова Ф., Макацария А. Комбинированные оральные контрацептивы и риск тромбоза. Int J Mol Sci. 14 ноября 2025 г.; 26(22):11010. doi: 10.3390/ijms262211010. PMID: 41303494; PMCID: PMC12652158.
[5] Ли Б., Сюй С., Сюй К. и др. Сравнительная эффективность и безопасность различных прогестинов в составе комбинированных оральных контрацептивов: систематический обзор и сетевой метаанализ. Arch Gynecol Obstet. 2025;312:351–362. doi:10.1007/s00404-025-08050-2
[6] Гроссман Д., Уайт К., Хопкинс К. и др. Противопоказания к применению комбинированных оральных контрацептивов у пользователей, приобретающих их без рецепта, по сравнению с пользователями, получающими их по рецепту. Акушерство и гинекология. 2011;117(3):558–565.
Ссылки Продолжение
[7] Бхуллар С. К., Рабинович-Никитин И., Киршенбаум Л. А. Оральные гормональные контрацептивы и сердечно-сосудистые риски у женщин. Can J Physiol Pharmacol. 1 октября 2024 г.; 102(10):572–584. doi: 10.1139/cjpp-2024-0041. Электронная публикация 23 мая 2024 г. PMID: 38781602.
[8] Гиббс С. Н., Джик С. Использование оральных контрацептивов и гормональной терапии при менопаузе у женщин, страдающих мигренью с аурой: описательное исследование. Фармакоэпидемиология и безопасность лекарственных средств. 2025;34(11):e70266. doi:10.1002/pds.70266
[9] Общество планирования семьи. Рекомендации по контрацепции для людей с онкологическими заболеваниями и выживших после рака — Часть 2: Рак молочной железы, яичников, матки и шейки матки. Клинические рекомендации. 2025.
