Quand Leigh Guiles-Brown a subi une mastectomie dans le cadre de son traitement du cancer du sein cancer Après son traitement, elle s'attendait à ce qu'après quelques mois de convalescence régulière, elle passe officiellement du statut de “ patiente ” à celui de “ survivante ” et retrouve une vie normale. Au lieu de cela, sa vie après l'opération s'est transformée en des mois de douleur constante. Elle décrit ce sentiment comme suit :
“ … un couteau enflammé me transperce à plusieurs reprises le sein droit, l’épaule et l’espace entre mon omoplate droite et ma colonne vertébrale. C’est comme si un liquide brûlant jaillissait de mon aisselle, descendait le long de mon bras droit et s’enfonçait au milieu de ma paume. C’est comme si un fouet enflammé fouettait les espaces entre mes côtes droites. Comme si le moindre effleurement m’arrachait la peau de la poitrine droite, des côtes, de l’épaule et du bras. Comme si ma poitrine droite se contractait jusqu’à devenir un rocher. Voilà ce que je ressens… ”
Dans sa quête de réponses concernant cette complication courante, mais peu connue, de la chirurgie mammaire, elle a consulté sept médecins avant d’obtenir un diagnostic : le syndrome de douleur post-mastectomie. Cependant, ce médecin lui a indiqué qu’il n’existait aucun remède, et ce n’est qu’après s’être rendue dans un autre État pour subir une intervention chirurgicale spécialisée visant à réparer les lésions nerveuses causées par sa mastectomie qu’elle a enfin trouvé un soulagement.
Mais qu'est-ce que le syndrome de douleur post-mastectomie (PMPS), et avec 100 000 mastectomies par an aux États-Unis chaque année, pourquoi cette maladie n'est-elle pas connue de tous ?
Qu'est-ce que le syndrome de douleur post-mastectomie (PMPS) ?
Selon la Société américaine du cancer, le syndrome post-mastectomie (PMPS) se définit comme une douleur nerveuse persistante au niveau de la paroi thoracique, de l’aisselle ou du bras, survenant à la suite d’une chirurgie mammaire. Cette douleur nerveuse peut se manifester par un engourdissement, des démangeaisons, des fourmillements, une hypersensibilité et différentes sensations douloureuses (sensation de brûlure, douleur lancinante, etc.). Comme ce syndrome peut survenir à la suite de n’importe quelle chirurgie mammaire (telle qu’une tumorectomie, une réduction mammaire, une reconstruction mammaire ou une chirurgie esthétique), syndrome douloureux post-chirurgical du sein a été proposé comme terme plus précis [1].
Selon l’American Cancer Society, le PMPS se définit comme une douleur nerveuse persistante au niveau de la paroi thoracique, de l’aisselle ou du bras à la suite d’une chirurgie mammaire. Cette douleur nerveuse peut se manifester par un engourdissement, des démangeaisons, des fourmillements, une hypersensibilité et différentes sensations douloureuses (brûlure, douleur lancinante, etc.). Comme ce syndrome peut survenir après n'importe quelle chirurgie mammaire (telle qu'une tumorectomie, une réduction mammaire, une reconstruction mammaire ou une chirurgie esthétique), le terme de « syndrome douloureux post-chirurgical mammaire » a été proposé comme étant plus précis.
Par définition, le PMPS résulte d'une lésion nerveuse et/ou de la formation d'un névrome (tumeur nerveuse), mais (comme cela Bilan narratif 2021 (comme l'explique) une mastectomie peut entraîner d'autres complications douloureuses liées à la cicatrisation du tissu conjonctif ou à une inflammation [1,2]. Étant donné que le PMPS et d’autres complications, telles que l’épaule gelée et le syndrome d’impingement de l’épaule, peuvent présenter des symptômes qui se recoupent, comme la douleur, la perte de force et une mobilité réduite de l’épaule, et qu’elles peuvent survenir simultanément, il peut être difficile d’identifier la ou les véritables sources de la douleur [2].
Dans un autre 2021 analyse documentaire, les auteurs Maureen Beederman et Jonathan Bank ont constaté que les taux d’apparition du PMPS variaient entre 8% et 9% et 70%, les taux les plus courants se situant autour de 50%. S’interrogeant sur les raisons pour lesquelles cette complication apparemment courante n’a pas fait l’objet d’une plus grande attention, les auteurs affirment : “ Par le passé, lorsque la préoccupation principale portait sur la survie des patientes, cette douleur était souvent considérée comme acceptable [1]. ” Traduction ? “ Eh bien, au moins, vous êtes en vie. ” Mais, étant donné que le cancer du sein les taux de survie ont triplé Au cours des 60 dernières années, la mastectomie n’est plus seulement l’un des derniers chapitres douloureux de la vie d’une patiente atteinte d’un cancer. Aujourd’hui, elle peut marquer le début de plusieurs décennies de vie sans cancer, durant lesquelles la douleur chronique devient un véritable problème pour la qualité de vie.
Causes et facteurs de risque du syndrome douloureux post-mastectomie (PMPS)
Lors d’une chirurgie mammaire, les nerfs de la région thoracique sont exposés à des lésions, en particulier le nerf intercostal-brachial, qui traverse des ganglions lymphatiques pouvant devoir être retirés au cours de l’intervention. À mesure que les tissus sont sectionnés, réorganisés et reconstruits pendant l’opération, les nerfs peuvent être sectionnés, pincés, étirés ou emprisonnés dans du tissu cicatriciel. Une meilleure connaissance de l’anatomie nerveuse et la prise en charge des nerfs lésés pendant l’intervention pourraient contribuer à réduire la douleur postopératoire. Cependant, même si le chirurgien est très compétent, le tissu cicatriciel et les lésions dues à la radiothérapie peuvent causer des lésions indirectes aux nerfs [1].
Selon la Société américaine d'anesthésie régionale et de médecine de la douleur (ASRA), il existe divers facteurs de risque de PMPS. Les patients plus jeunes, ceux qui subissent un curage axillaire complet (plutôt que la biopsie du ganglion sentinelle, plus conservatrice), ceux dont le cancer est à un stade plus avancé et ceux qui reçoivent une radiothérapie présentent un risque plus élevé de développer un PMPS. Les patients qui souffraient d’anxiété ou de dépression avant l’intervention chirurgicale présentent également un risque plus élevé. Dans cette Bilan de l'année 2020 En ce qui concerne la douleur et les troubles de l'humeur, les chercheurs ont constaté qu'il existait une relation bidirectionnelle entre ces deux phénomènes, les troubles de l'humeur et la douleur ayant tendance à s'aggraver mutuellement [3].
Les patients plus jeunes, ceux qui subissent un curage axillaire complet (plutôt que la biopsie du ganglion sentinelle, plus conservatrice), ceux dont le cancer est à un stade plus avancé et ceux qui suivent une radiothérapie présentent un risque plus élevé de développer un syndrome post-mastectomie (PMPS). Les patients qui souffraient d'anxiété ou de dépression avant l'intervention chirurgicale présentent également un risque plus élevé.
Beederman et Bank ajoutent à cette liste de facteurs de risque, issue de leur revue de la littérature [1], un IMC élevé et la présence de douleurs avant l'intervention chirurgicale. La présence de douleurs avant l'intervention chirurgicale constitue également un facteur de risque de développer douleur du membre fantôme chez les personnes amputées, et la prise en charge de la douleur avant l'intervention chirurgicale est considérée comme une mesure préventive importante. Il va de soi que cette approche pourrait également s'avérer utile pour prévenir la douleur fantôme du sein.
On observe également un lien entre l'intensité de la douleur immédiatement après l'intervention chirurgicale et l'apparition d'une douleur chronique. Toutefois, les données concernant le type d'intervention (chirurgie conservatrice du sein ou mastectomie), la reconstruction et le type de reconstruction étaient contradictoires ; des recherches supplémentaires sont donc nécessaires pour comprendre l'impact du type d'intervention sur le syndrome post-mastectomique (PMPS) [1].
Options thérapeutiques pour le syndrome douloureux post-mastectomie
Heureusement, certains axes de recherche semblent prometteurs pour le traitement du PMPS.
Kinésithérapie
Beederman et Bank prescrivent une kinésithérapie à tous leurs patients atteints du syndrome de PMPS et la poursuivent tout au long du traitement [1].
La douleur engendre la douleur. Lorsqu’une partie du corps est blessée, il est naturel de modifier sa posture et ses mouvements afin de protéger la zone touchée. Cela peut entraîner un affaiblissement musculaire, une surcompensation de la part d’autres muscles et une augmentation de la tension, ce qui accentue la douleur. A kinésithérapeute Elle permet de relâcher cette tension, de rééduquer les muscles, d’améliorer la mobilité et de favoriser la mobilité des tissus cicatriciels. D’autant plus qu’il peut y avoir plusieurs sources de douleur simultanées, la kinésithérapie constitue un point de départ essentiel dans la prise en charge de la douleur chronique après une chirurgie mammaire.
Gérer l'anxiété et/ou la dépression
Tout comme la kinésithérapie, la prise en charge des troubles de l’humeur ne guérit pas les lésions nerveuses, mais ces troubles peuvent aggraver la perception de la douleur, et cette perception de la douleur peut à son tour accroître l’anxiété et la dépression. Il est important, pour le bien-être général, de prendre en charge les aspects psychologiques et émotionnels du cancer, de la chirurgie et de la douleur postopératoire.
La douleur chronique peut avoir de graves répercussions sur la santé mentale et émotionnelle, car les patients doivent faire face non seulement à la douleur elle-même, mais aussi à la perturbation de leur vie quotidienne, à un éventuel sentiment d'isolement, à des troubles du sommeil et à la crainte d'une récidive du cancer.
Médicaments
A Bilan de l'année 2023 Une étude sur le traitement du PMPS a mis en évidence plusieurs médicaments efficaces pour réduire la douleur liée au PMPS. Il a été démontré, dans le cadre de petits essais randomisés contrôlés, que des antidépresseurs à faible dose, tels que l'amitriptyline et la venlafaxine, atténuent la douleur liée au PMPS en améliorant la régulation de la douleur au niveau cérébral.
Les anticonvulsivants (médicaments antiépileptiques), notamment la gabapentine et la prégabaline, contribuent à apaiser les nerfs surexcités et se sont révélés efficaces pour réduire l'intensité de la douleur dans le syndrome post-polio (PMPS).
La capsaïcine (la substance chimique qui donne aux piments leur piquant) peut être appliquée localement sous forme de crème pour bloquer les signaux de douleur transmis au cerveau ; il a été démontré qu'elle soulageait considérablement la douleur liée au syndrome post-polyomyalgie (PMPS), même si, comme on peut s'y attendre, elle provoque une sensation de brûlure lors de l'application.
Les auteurs soulignent toutefois que, bien que les premiers résultats soient prometteurs, tous ces traitements doivent faire l'objet d'études plus approfondies afin de mieux comprendre leur posologie et leurs effets indésirables, et ainsi définir les meilleures pratiques en matière de prise en charge du PMPS [4].
Blocs nerveux
Un médecin peut également injecter un anesthésique et/ou un stéroïde directement dans le nerf présumé lésé ; cette intervention, appelée « bloc nerveux », est la technique utilisée pour réaliser une péridurale. Tout comme dans le cas de Leigh Guiles-Brown’D’après son expérience, des blocs nerveux de courte durée peuvent permettre d’identifier le nerf en cause ; une fois le nerf lésé identifié, celui-ci a ensuite été réparé chirurgicalement. A Étude rétrospective de 2020 Une étude sur les blocs nerveux a montré que ceux-ci peuvent apporter un soulagement significatif de la douleur pendant plusieurs mois, le plus souvent pendant 2 à 3 mois d'affilée [5].
Les patients peuvent également vérifier si un Unité TENS peuvent bloquer temporairement les signaux de douleur afin de soulager celle-ci.
Chirurgie
Beederman et Bank précisent qu’ils préfèrent toujours épuiser d’abord toutes les options thérapeutiques non invasives, car la chirurgie comporte toujours certains risques. Toutefois, si les symptômes ne s’améliorent pas avec d’autres traitements et s’ils peuvent être raisonnablement certains qu’une lésion nerveuse ou un névrome en est la cause, un chirurgien peut retirer le tissu cicatriciel, exciser un névrome ou “ réimplanter ” l’extrémité d’un nerf sectionné dans un tissu non cicatrisé ou dans un nerf sensoriel [1].
Conclusion
Pour de nombreuses femmes (ou quelques rares hommes), la mastectomie marque la fin d’un parcours de lutte contre le cancer. Mais pour les dizaines de milliers de femmes vraisemblablement touchées par le syndrome post-mastectomie (PMPS), la mastectomie n’est que le début d’un nouveau chapitre, semé d’embûches. Un nouveau chapitre moins visible, pour lequel il existe moins de réponses, qui peut perturber davantage la vie quotidienne et pour lequel le soutien est souvent moins important que lors du parcours initial contre le cancer.
Pour de nombreuses femmes (ou quelques rares hommes), la mastectomie marque la fin d’un parcours de lutte contre le cancer. Mais pour les dizaines de milliers de femmes vraisemblablement touchées par le syndrome post-mastectomie (PMPS), la mastectomie n’est que le début d’un nouveau chapitre, semé d’embûches. Un nouveau chapitre moins visible, pour lequel il existe moins de réponses, qui peut perturber davantage la vie quotidienne et pour lequel le soutien est souvent moins important que lors du parcours initial contre le cancer.
Et alors que de plus en plus de femmes survivent à un cancer du sein, la douleur réelle et traitable liée au syndrome post-mastectomique ne devrait plus être considérée comme le prix à payer pour avoir survécu au cancer. En termes de coûts, une analyse du syndrome post-mastectomique (PMPS) réalisée en 2013 a estimé que ce syndrome coûtait aux États-Unis plus d’un milliard de dollars en consultations médicales, en médicaments et en perte de productivité [6]. Ainsi, non seulement la prévention et le traitement précoce amélioreraient le bien-être de milliers de femmes, mais la recherche dans ce domaine offrirait un retour sur investissement considérable.
À l'heure actuelle, la sensibilisation au cancer du sein est axée sur le dépistage précoce. Il faut espérer que cette sensibilisation puisse s'étendre pour englober davantage les différents aspects du cancer du sein, notamment le fait que le syndrome post-mastectomie (PMPS) est une affection bien réelle et traitable que les femmes ne devraient pas avoir à endurer jour après jour.
Références :
[1] Beederman M, Bank J. Syndrome de douleur post-chirurgical du sein : un changement de paradigme chirurgical. Plast Reconstr Surg Glob Open. 22 juillet 2021 ; 9(7) : e3720. doi : 10.1097/GOX.0000000000003720. PMID : 34316427 ; PMCID : PMC8301281.
[2] Chang PJ, Asher A, Smith SR. Une approche ciblée de la douleur post-mastectomie et de la douleur persistante après un traitement contre le cancer du sein. Cancers (Bâle). 16 octobre 2021 ; 13(20) : 5191. doi : 10.3390/cancers13205191. PMID : 34680339 ; PMCID : PMC8534110.
[3] Antioch I, Ilie OD, Ciobica A, Doroftei B, Fornaro M. Réflexions précliniques sur les troubles affectifs et la douleur : une relation étroitement liée, mais souvent peu explorée, ayant des implications cliniques majeures. Medicina (Kaunas). 25 septembre 2020 ; 56(10) : 504. doi : 10.3390/medicina56100504. PMID : 32992963 ; PMCID : PMC7600172.
[4] Avila F, Torres-Guzman R, Maita K, Garcia JP, De Sario GD, Borna S, Ho OA, Forte AJ. Une revue sur la prise en charge de la douleur neuropathique périphérique consécutive à un cancer du sein. Breast Cancer (Dove Med Press). 30 octobre 2023 ; 15 : 761-772. doi : 10.2147/BCTT.S386803. PMID : 37927491 ; PMCID : PMC10624189.
[5] Yang A, Nadav D, Legler A, Chen GH, Hingula L, Puttanniah V, Gulati A. Algorithme interventionnel de prise en charge de la douleur pour le traitement du syndrome douloureux post-mastectomie : étude rétrospective monocentrique. Pain Med. 18 mars 2021 ; 22(3) : 677-686. doi : 10.1093/pm/pnaa343. PMID : 33155049 ; PMCID : PMC7971473.
[6] Visnjevac O, Matson B. Syndrome douloureux post-mastectomie : un fardeau financier national annuel d'un milliard de dollars qui passe inaperçu. The Journal of Pain, 14S33
