En Leigh Guiles-Brown se sometió a una mastectomía como parte de su tratamiento de mama cáncer Tras el tratamiento, esperaba que, después de un par de meses de recuperación constante, pasara oficialmente de ser “paciente” a “sobreviviente” y recuperara su vida. En cambio, su vida después de la cirugía se convirtió en meses de dolor constante. Ella describe esa sensación como:
“…un cuchillo en llamas me apuñala una y otra vez en el pecho derecho, el hombro y el espacio entre el omóplato derecho y la columna vertebral. Es como si un líquido ardiente se me metiera por la axila, bajara por mi brazo derecho y llegara hasta el centro de mi palma. Es como si un látigo en llamas azotara los espacios entre mis costillas derechas. Como si el roce más leve me estuviera arrancando la piel del pecho derecho, las costillas, el hombro y el brazo. Como si mi pecho derecho se contrajera hasta convertirse en roca sólida. Así es como se siente mi dolor…”
En su lucha por encontrar respuestas a esta complicación común, pero poco conocida, de la cirugía de mama, visitó a siete médicos antes de recibir un diagnóstico: síndrome de dolor posmastectomía. Sin embargo, este médico le informó que no había cura, y no fue sino hasta que viajó a otro estado para someterse a una cirugía especializada destinada a reparar los nervios dañados por su mastectomía que sintió alivio.
Pero, ¿qué es el síndrome de dolor posmastectomía (PMPS) y con 100 000 mastectomías al año Si cada año en EE. UU. se diagnostican tantos casos, ¿por qué esta enfermedad no es tan conocida?
¿Qué es el síndrome de dolor posmastectomía (PMPS)?
Según la Sociedad Americana contra el Cáncer, El PMPS se define como un dolor nervioso persistente en la pared torácica, la axila o el brazo después de una cirugía de mama. El dolor nervioso puede incluir entumecimiento, picazón, hormigueo, hipersensibilidad y diferentes sensaciones de dolor (ardor, punzada, etc.). Dado que esto puede ocurrir tras cualquier cirugía de mama (como la lumpectomía, la reducción mamaria, la reconstrucción mamaria y la cirugía estética), síndrome de dolor posquirúrgico de mama se ha propuesto como un término más preciso [1].
Según la Sociedad Americana contra el Cáncer, el síndrome de dolor postquirúrgico mamario (PMPS) se define como un dolor nervioso persistente en la pared torácica, la axila o el brazo después de una cirugía de mama. El dolor nervioso puede incluir entumecimiento, picazón, hormigueo, hipersensibilidad y diferentes sensaciones de dolor (ardor, punzada, etc.). Dado que esto puede ocurrir tras cualquier cirugía de mama (como la lumpectomía, la reducción mamaria, la reconstrucción mamaria y la cirugía estética), se ha propuesto el término «síndrome de dolor posquirúrgico de mama» como una denominación más precisa.
Por definición, el PMPS es el resultado de una lesión nerviosa y/o de la formación de un neuroma (tumor nervioso), pero (como esto Revisión narrativa de 2021 (como se explica) una mastectomía puede provocar otras complicaciones dolorosas relacionadas con la cicatrización del tejido conectivo o la inflamación [1,2]. Dado que el PMPS y otras complicaciones, como el hombro congelado y el síndrome de pinzamiento del hombro, pueden presentar síntomas que se superponen —como dolor, pérdida de fuerza y movilidad limitada del hombro— y pueden darse al mismo tiempo, puede resultar difícil identificar la(s) verdadera(s) causa(s) del dolor [2].
En un otro 2021 revisión bibliográfica, los autores Maureen Beederman y Jonathan Bank descubrieron que las tasas de aparición del PMPS oscilaban entre 8% y 9% hasta 70%, siendo las tasas más comunes en torno a los 50%. Al reflexionar sobre por qué esta complicación aparentemente común no ha recibido más atención, los autores afirman: “En el pasado, cuando la preocupación se centraba principalmente en la supervivencia de las pacientes, este dolor a menudo se consideraba aceptable [1]”. ¿Qué significa esto? “Bueno, al menos estás viva”. Pero, dado que el cáncer de mama las tasas de supervivencia se han triplicado En los últimos 60 años, la mastectomía ya no es solo uno de los dolorosos capítulos finales en la vida de una paciente con cáncer. Ahora, puede ser el inicio de décadas de vida sin cáncer, en las que el dolor crónico se convierte en un grave problema para la calidad de vida.
Causas y factores de riesgo del síndrome de dolor posmastectomía (PMPS)
Durante la cirugía de mama, los nervios de la zona torácica son vulnerables a sufrir lesiones, especialmente el nervio intercostal-braquial, que atraviesa los ganglios linfáticos que tal vez sea necesario extirpar durante la cirugía. A medida que se corta, se reorganiza y se reconstruye el tejido durante la cirugía, los nervios pueden ser cortados, pinzados, estirados o quedar rodeados de tejido cicatricial. Tener un mayor conocimiento de la anatomía nerviosa y tratar los nervios lesionados durante la cirugía podría ayudar a reducir el dolor posoperatorio. Sin embargo, incluso si el cirujano es muy experto, el tejido cicatricial y el daño causado por la radiación pueden provocar lesiones indirectas en los nervios [1].
Según la Sociedad Estadounidense de Anestesia Regional y Medicina del Dolor (ASRA), existen diversos factores de riesgo para el PMPS. Los pacientes más jóvenes, aquellos a quienes se les realiza una disección completa de los ganglios linfáticos axilares (en lugar de la biopsia del ganglio linfático centinela, que es más conservadora), quienes tienen un cáncer más avanzado y aquellos que reciben radioterapia tienen un mayor riesgo de desarrollar PMPS. Los pacientes que presentaban ansiedad o depresión antes de la cirugía también tienen un mayor riesgo. En este Resumen de 2020 En un estudio sobre el dolor y los trastornos del estado de ánimo, los investigadores descubrieron que existe una relación bidireccional entre ambos, en la que los trastornos del estado de ánimo y el dolor tienden a agravarse mutuamente [3].
Los pacientes más jóvenes, aquellos a quienes se les realiza una disección completa de los ganglios linfáticos axilares (en lugar de la biopsia del ganglio linfático centinela, que es más conservadora), los que tienen un cáncer más avanzado y los que reciben radioterapia tienen un mayor riesgo de desarrollar el síndrome posmastectomía (PMPS). Los pacientes que padecían ansiedad o depresión antes de la cirugía también tienen un mayor riesgo.
Beederman y Bank añaden un IMC elevado y la presencia de dolor antes de la cirugía a esta lista de factores de riesgo, según su revisión bibliográfica [1]. La presencia de dolor antes de la cirugía también es un factor de riesgo para desarrollar dolor del miembro fantasma en personas con amputaciones, y el control del dolor antes de la cirugía se considera una medida preventiva importante. Es lógico pensar que este enfoque también podría ser útil para prevenir el dolor fantasma en las mamas.
También existe una relación entre el nivel de dolor inmediatamente después de la cirugía y la aparición de dolor crónico. Sin embargo, los datos sobre el tipo de cirugía (conservación mamaria frente a mastectomía), la reconstrucción y el tipo de reconstrucción eran contradictorios, por lo que se necesita más investigación para comprender cómo el tipo de cirugía influye en el PMPS [1].
Opciones de tratamiento para el síndrome de dolor posmastectomía
Afortunadamente, hay algunas áreas de investigación que se muestran prometedoras para el tratamiento del PMPS.
Fisioterapia
Beederman y Bank inician la fisioterapia con todos sus pacientes con PMPS y la continúan a lo largo de todo el proceso de tratamiento [1].
El dolor genera más dolor. Cuando una parte del cuerpo sufre una lesión, es natural modificar la postura y los movimientos para proteger la zona afectada. Esto puede provocar un debilitamiento muscular, una compensación excesiva en otros músculos y un aumento de la tensión que, a su vez, intensifica el dolor. A fisioterapeuta Puede aliviar esta tensión, reeducar los músculos, mejorar la movilidad y ayudar a mejorar la movilidad del tejido cicatricial. Especialmente dado que puede haber más de un problema de dolor al mismo tiempo, la fisioterapia es un punto de partida fundamental para tratar el dolor crónico después de una cirugía de mama.
Cómo lidiar con la ansiedad y/o la depresión
Al igual que en la fisioterapia, tratar los trastornos del estado de ánimo no cura las lesiones nerviosas, pero estos trastornos pueden empeorar la percepción del dolor, y la percepción del dolor, a su vez, puede aumentar la ansiedad y la depresión. Es importante abordar el aspecto psicológico y emocional del cáncer, la cirugía y el dolor posoperatorio para lograr un bienestar general.
El dolor crónico puede afectar gravemente la salud mental y emocional, ya que los pacientes deben lidiar no solo con el dolor en sí, sino también con la alteración de su vida cotidiana, los posibles sentimientos de aislamiento, la falta de sueño y el temor a una recurrencia del cáncer.
Medicación
A Resumen de 2023 El estudio sobre el tratamiento del PMPS destacó varios medicamentos eficaces para reducir el dolor asociado al PMPS. Se ha demostrado que los antidepresivos en dosis bajas, como la amitriptilina y la venlafaxina, disminuyen el dolor asociado al PMPS en ensayos clínicos aleatorios y controlados de pequeño tamaño, al mejorar la regulación del dolor en el cerebro.
Los anticonvulsivos (medicamentos para las convulsiones), como la gabapentina y la pregabalina, ayudan a calmar los nervios sobreexcitados y se ha demostrado que reducen la intensidad del dolor en el síndrome posparto.
La capsaicina (la sustancia química que da el sabor picante a los chiles) se puede aplicar de manera tópica en forma de crema para bloquear las señales de dolor que llegan al cerebro, y se ha demostrado que proporciona un alivio significativo del dolor en el síndrome postraumático de dolor crónico (PMPS), aunque, como es de esperarse, produce una sensación de ardor al aplicarla.
Los autores señalan, sin embargo, que, aunque los primeros resultados son prometedores, todos estos tratamientos requieren más estudios para comprender mejor la dosificación y los efectos secundarios, con el fin de establecer las mejores prácticas en el manejo del PMPS [4].
Bloqueos nerviosos
Un médico también puede inyectar un anestésico y/o un esteroide directamente en el nervio que se sospecha que está lesionado; esto se conoce como bloqueo nervioso y es la técnica que se utiliza para realizar un epidural. Al igual que con Leigh Guiles-Brown’Según su experiencia, los bloqueos nerviosos a corto plazo pueden utilizarse para identificar qué nervio es el que presenta el problema; una vez identificado el nervio lesionado, este fue reparado quirúrgicamente. A Estudio retrospectivo de 2020 Un estudio sobre los bloqueos nerviosos reveló que estos pueden proporcionar un alivio significativo del dolor durante meses, por lo general entre 2 y 3 meses cada vez [5].
Los pacientes también pueden ver si un Unidad TENS pueden bloquear temporalmente las señales de dolor para aliviarlo.
Cirugía
Beederman y Bank afirman que prefieren agotar siempre primero los tratamientos no invasivos, ya que la cirugía siempre conlleva ciertos riesgos. Sin embargo, si los síntomas no mejoran con otros tratamientos y pueden estar razonablemente seguros de que la causa es una lesión nerviosa o un neuroma, un cirujano puede extirpar el tejido cicatricial, extirpar un neuroma o “reubicar” el extremo de un nervio seccionado en tejido sin cicatrices o en un nervio sensorial [1].
Conclusión
Para muchas mujeres (o algún que otro hombre), la mastectomía marca el final de su experiencia con el cáncer. Sin embargo, para las decenas de miles de mujeres que presumiblemente padecen el síndrome posmastectomía (PMPS), la mastectomía es el inicio de un nuevo y arduo capítulo. Un nuevo capítulo que es menos visible, tiene menos respuestas, puede interferir más en la vida cotidiana y puede contar con menos apoyo que el proceso inicial de lucha contra el cáncer.
Para muchas mujeres (o algún que otro hombre), la mastectomía marca el final de su experiencia con el cáncer. Sin embargo, para las decenas de miles de mujeres que presumiblemente padecen el síndrome posmastectomía (PMPS), la mastectomía es el inicio de un nuevo y arduo capítulo. Un nuevo capítulo que es menos visible, tiene menos respuestas, puede interferir más en la vida cotidiana y puede contar con menos apoyo que el proceso inicial de lucha contra el cáncer.
Y a medida que cada vez más mujeres se convierten en sobrevivientes de cáncer de mama, el dolor real y tratable del síndrome de dolor posmastectomía ya no debería considerarse el precio que hay que pagar por sobrevivir al cáncer. En términos de costos, un análisis de 2013 sobre el síndrome de dolor posmastectomía (PMPS) calculó que el costo de este síndrome en Estados Unidos superaba los mil millones de dólares en consultas médicas, medicamentos y pérdida de productividad [6]. Por lo tanto, la prevención y el tratamiento temprano no solo mejorarían el bienestar de miles de mujeres, sino que la investigación en esta área generaría un retorno de la inversión mucho mayor.
Actualmente, la concientización sobre el cáncer de mama se centra en la detección temprana. Esperamos que esta concientización pueda ampliarse para abarcar más aspectos relacionados con el cáncer de mama, incluyendo el hecho de que el síndrome posmastectomía (PMPS) es una afección real y tratable que las mujeres no deberían tener que soportar día tras día.
Referencias:
[1] Beederman M, Bank J. Síndrome de dolor posquirúrgico mamario: un cambio de paradigma quirúrgico. Plast Reconstr Surg Glob Open. 22 de julio de 2021;9(7):e3720. doi: 10.1097/GOX.0000000000003720. PMID: 34316427; PMCID: PMC8301281.
[2] Chang PJ, Asher A, Smith SR. Un enfoque específico para el dolor posmastectomía y el dolor persistente tras el tratamiento del cáncer de mama. Cancers (Basilea). 16 de octubre de 2021; 13(20):5191. doi: 10.3390/cancers13205191. PMID: 34680339; PMCID: PMC8534110.
[3] Antioch I, Ilie OD, Ciobica A, Doroftei B, Fornaro M. Consideraciones preclínicas sobre los trastornos afectivos y el dolor: una relación estrechamente entrelazada, aunque a menudo poco explorada, con importantes implicaciones clínicas. Medicina (Kaunas). 25 de septiembre de 2020; 56(10):504. doi: 10.3390/medicina56100504. PMID: 32992963; PMCID: PMC7600172.
[4] Ávila F, Torres-Guzmán R, Maita K, García JP, De Sario GD, Borna S, Ho OA, Forte AJ. Una revisión sobre el manejo del dolor neuropático periférico tras el cáncer de mama. Breast Cancer (Dove Med Press). 30 de octubre de 2023; 15:761-772. doi: 10.2147/BCTT.S386803. PMID: 37927491; PMCID: PMC10624189.
[5] Yang A, Nadav D, Legler A, Chen GH, Hingula L, Puttanniah V, Gulati A. Un algoritmo intervencionista para el tratamiento del síndrome de dolor posmastectomía: una revisión retrospectiva de un solo centro. Pain Med. 18 de marzo de 2021; 22(3):677-686. doi: 10.1093/pm/pnaa343. PMID: 33155049; PMCID: PMC7971473.
[6] Visnjevac O, Matson B. Síndrome de dolor posmastectomía: una carga financiera nacional anual de mil millones de dólares que pasa desapercibida. The Journal of Pain, 14S33
