Cuando fui a mi consulta prenatal de la semana 36 de mi primer embarazo, me hicieron una ecografía y me informaron que mi bebé venía de nalgas, es decir, que su trasero se presentaba primero en mi pelvis, en lugar de su cabeza. La partera me programó una versión cefálica externa (VCE), y cuando eso no logró que la bebé se girara, los obstetras me programaron una cesárea programada. Todo se llevó a la manera más práctica posible y, como era mi primer embarazo, no cuestioné sus afirmaciones de que el parto quirúrgico era la única forma segura de dar a luz a mi bebé.
Si alguna vez has tenido un bebé en posición podálica, o conoces a alguien que lo haya tenido, es posible que esta historia te resulte familiar. El diagrama de flujo para la toma de decisiones médicas es claro: a los bebés en posición podálica se les programan cesáreas. Así son las cosas.
Pero, obviamente, eso no puede ser así siempre Así era. Antes de la ecografía, antes de la penicilina, el parto vaginal era la norma durante la mayor parte de la historia de la humanidad, y las parteras tenían que saber cómo asistir partos de bebés en posición podálica. Entonces, ¿qué cambió? Se dice que el estudio «Term Breech Trial» de 2000 demostró de manera definitiva que la cesárea era, con mucho, la opción más segura para el parto de nalgas; y ahora, décadas después, los partos vaginales de nalgas son poco frecuentes o casi inexistentes en el ámbito hospitalario.
Pero la historia no termina ahí, y para cuando la hayas escuchado, tal vez te sientas tan frustrado como yo.
Antes del ensayo «Term Breech Trial»
Existe la creencia popular de que, antes del estudio «Term Breech Trial», los médicos no tenían idea de si la cesárea o el parto vaginal era más seguro para los bebés en posición podálica. Pero según la Dra. Rixa Freeze en su entrevista en el podcast «Evidence Based Birth», la tendencia a realizar cesáreas en los partos de nalgas ya había comenzado décadas antes.
“Ya casi habíamos eliminado por completo los partos vaginales de presentación podálica antes de contar con la evidencia que respaldara esa práctica. Así, en 1970, por ejemplo, la tasa nacional de cesáreas para todos los bebés en los EE. UU. era de 5%. Y era de aproximadamente 15% para los partos de presentación podálica. Es decir, más alta, pero no exageradamente más alta, ni extremadamente desproporcionada. Para cuando llegamos a la década de los 80, creo que en 1980, era de 66% [Cesárea por presentación podálica]. Para 1985, ya era de 79%. Y para el año 2000, rondaba los 83%. Así que se disparó mucho antes de que tuviéramos alguna evidencia sólida que indicara que era una buena idea. Y el problema es que, una vez que se inicia la tendencia hacia la cesárea y se reduce la capacitación de los médicos o las parteras, se crea un círculo vicioso, porque al carecer de la destreza y la experiencia suficientes, ya no se puede realizar el procedimiento de manera segura”.”
El problema es que, una vez que se inicia la tendencia hacia la cesárea y se reduce el nivel de destreza de los médicos o las parteras, se crea un círculo vicioso, ya que, al carecer de la destreza y la experiencia suficientes, ya no es posible realizarla de manera segura.
Ten esto en cuenta de ahora en adelante. Un mayor número de cesáreas implica menos entrenamiento para el parto vaginal, lo que a su vez lleva a un número aún mayor de cesáreas.
Lo que afirmaba el estudio «Breech Trial»
“Cesárea programada frente a parto vaginal programado en casos de presentación podálica a término: un ensayo aleatorizado multicéntrico” (conocido comúnmente como el «Term Breech Trial») fue un estudio realizado en el año 2000 con sede en la Universidad de Toronto, en Canadá, pero llevado a cabo en todo el mundo [1]. Se trató de un ensayo controlado aleatorio (lo que significa que a las participantes se les asignó al azar el modo de parto, en lugar de que ellas mismas formaran parte del proceso de toma de decisiones) que buscaba comparar la mortalidad y la morbilidad perinatales entre la cesárea programada y el parto vaginal programado para fetos que se presentaban de nalgas a término.
Publicado en The Lancet, el estudio analizó a 2,088 mujeres con embarazos únicos de bebés en posición podálica a término y las asignó al grupo de cesárea programada o al grupo de parto vaginal programado. De hecho, el estudio se dio por terminado antes de lo previsto porque los resultados que se estaban obteniendo eran tan contundentes que se consideró poco ético continuar. El estudio también terminó siendo por vía rápida para su publicación, omitiendo parte del proceso habitual de revisión por pares.
¿Qué resultados se consideraron tan impactantes que se tuvo que dar por concluido el estudio antes de tiempo?
Los investigadores del estudio «Term Breech Trial» observaron que:
- La mortalidad perinatal, la mortalidad neonatal o la morbilidad neonatal grave fueron significativamente menores en el grupo de cesáreas programadas que en el grupo de partos vaginales programados.
- No se observaron diferencias entre los grupos en cuanto a la mortalidad materna ni a la morbilidad materna grave.
Por lo tanto, llegaron a la conclusión de que la cesárea programada es mejor que el parto vaginal programado para los fetos a término en presentación podálica.
De hecho, el estudio «Term Breech Trial» fue el golpe de gracia para el parto vaginal de nalgas, tras décadas de disminución de su uso en la práctica clínica.
Críticas al estudio «Term Breech Trial»
En retrospectiva, El estudio «Term Breech Trial» es reconocido hoy en día por muchos como un estudio defectuoso [2].
En retrospectiva, muchos consideran ahora que el estudio «Term Breech Trial» es un estudio con fallas.
Diseño del estudio
Para empezar, existen algunas inquietudes respecto a la forma en que se diseñó y llevó a cabo el ensayo. Algunas de estas fallas podrían haberse resuelto si el artículo resultante no se hubiera publicado por vía rápida; sin embargo, al comparar el ensayo «Term Breech Trial» con los estándares actuales para el parto vaginal de nalgas, se destacan algunos problemas.
Dudas sobre el nivel de capacitación de los profesionales de la salud para el parto vaginal de nalgas
Los niveles de competencia de los médicos que participaron en el ensayo no estaban bien definidos. Lo único que se exigía era que el profesional de la salud y su superior certificaran por sí mismos que tenían experiencia en partos vaginales de presentación podálica. Esto dio lugar a estándares de atención desiguales, en un ámbito en el que la competencia del profesional es fundamental para un parto vaginal de presentación podálica seguro.
Calidad de los centros y variabilidad de los protocolos
Los protocolos establecidos en el estudio no se siguieron adecuadamente en todos los casos. La calidad de los centros que participaron en el estudio también varió ampliamente. Al tratarse de un estudio global, el ensayo incluyó centros de todas las regiones del mundo, tanto desarrolladas como en desarrollo. Algunos centros eran hospitales de “alto nivel” con las últimas tecnologías, mientras que otros eran hospitales de “nivel aceptable” en los que podía tardarse una hora en realizar una cesárea de emergencia, o en los que los bebés con dificultades tenían que ser trasladados a otro lugar para encontrar una UCIN adecuada.
Selección de estudios y proceso de aleatorización
Otras inquietudes giran en torno al proceso de selección y aleatorización. A algunas de las participantes se les reclutó cuando ya se encontraban en trabajo de parto activo, posiblemente el peor momento para dar su consentimiento a un plan de parto aleatorizado. (No soy investigador médico ni especialista en ética, pero cuando leí sobre este aspecto del ensayo, me quedé con la impresión de que, para empezar, no era ético aleatorizar un estudio como este. Imagina que estás a punto de dar a luz. ¿Qué se necesitaría para que estuvieras dispuesta a dejar que un sistema telefónico automatizado determinara si te someterías o no a una cirugía abdominal mayor? Como dijo el Dr. David Hays en esa misma entrevista con el podcast «Evidence Based Birth», “Así que muchas de las personas que fueron reclutadas lo fueron en países con escasos recursos, lo que nos lleva a preguntarnos hasta qué punto eligieron libremente hacer lo que hicieron.”)
Además, algunas de las mujeres asignadas al azar al grupo de parto vaginal no eran buenas candidatas para el parto vaginal, especialmente según nuestro conocimiento actual sobre las prácticas seguras. Por ejemplo, bebés con hiperextensión de la cabeza o bebés muy grandes. A muchas de ellas no se les realizó una ecografía para descartar estas contraindicaciones.
Sobrecontagem de muertes fetales en el grupo de partos vaginales
Por último, las muertes fetales en el grupo de parto vaginal se contabilizaron en exceso por diversas razones. Diez de las 13 muertes reportadas son dudosas, incluyendo dos mortinatos que “muy probablemente” ocurrieron antes de la aleatorización, dos muertes que ocurrieron después del alta hospitalaria y tres que probablemente habrían sobrevivido si el centro hubiera estado equipado para realizar una cesárea con la rapidez suficiente.
¿A qué conclusiones han llegado otros estudios sobre el parto de nalgas?
El parto vaginal de nalgas es un procedimiento que requiere un asesoramiento minucioso y el consentimiento informado, lo cual implica una evaluación cuidadosa de múltiples factores de riesgo. Por lo tanto, los estudios que incluyen únicamente a candidatas muy adecuadas para el parto vaginal de nalgas son los que nos proporcionarán mejores datos sobre su seguridad. Así pues, comparemos los resultados del estudio «Term Breech Trial» con otros estudios observacionales prospectivos que han analizado esta cuestión.
El estudio PREMODA
El estudio más amplio que contradice explícitamente el Term Breech Trial se conoce coloquialmente como el estudio PREMODA. “¿Sigue siendo una opción el parto vaginal programado en casos de presentación podálica a término? Resultados de un estudio prospectivo observacional realizado en Francia y Bélgica” se llevó a cabo en la Universidad Pierre y Marie Curie de París en 2006 [3]. El resumen del estudio PREMODA parece una defensa del tipo “no todos los países” contra los procedimientos seguidos en el ensayo Term Breech Trial.
“Dado que las prácticas obstétricas de ese estudio diferían de las de los países en los que el parto vaginal programado sigue siendo común, llevamos a cabo un estudio prospectivo observacional para describir los resultados neonatales según el modo de parto programado para los partos a término en posición podálica en dos de esos países”.”
A diferencia de Estados Unidos, Francia y Bélgica tampoco abandonaron el parto vaginal en posición podálica ni antes ni después del año 2000. Y, lo que es más importante, el estudio PREMODA incluyó pautas mucho más estrictas que el Term Breech Trial en cuanto a quién era una buena candidata para intentar un parto vaginal, así como a la forma en que se manejaron estos partos a medida que se presentaban, incluyendo:
- Tamaños normales de la pelvis, el feto y la cabeza
- No hay hiperextensión de la cabeza (confirmada mediante ultrasonido)
- Solo parto de nalgas franco
- Monitoreo continuo
De acuerdo con estas directrices, y en manos de profesionales capacitados y con experiencia, este estudio concluyó que “la tasa de la medida combinada de resultados neonatales… no difirió significativamente entre los grupos de partos vaginales programados y de cesáreas programadas”. En otras palabras, prácticamente no hubo diferencias en los resultados entre los grupos de partos por cesárea programada y de partos vaginales programados, dados los criterios más estrictos que se aplicaron (y dado que se llevaron a cabo en países donde las técnicas para el parto vaginal de nalgas aún no estaban en declive).
Por lo tanto, el estudio PREMODA concluyó que: “En los lugares donde el parto vaginal programado es una práctica común práctica y cuando se cumplen criterios estrictos ”Antes y durante el trabajo de parto, el parto vaginal programado de fetos únicos en presentación podálica a término sigue siendo una opción segura que se puede ofrecer a las mujeres». [énfasis añadido]
Por lo tanto, el estudio PREMODA concluyó: “En los lugares donde el parto vaginal programado es una práctica común y cuando se cumplen criterios estrictos antes y durante el trabajo de parto, el parto vaginal programado de fetos únicos en presentación podálica a término sigue siendo una opción segura que se puede ofrecer a las mujeres”.”
Metaanálisis español de 2022
En 2022, Se llevó a cabo en España un metaanálisis sobre “los riesgos maternos y fetales del parto vaginal programado de presentación podálica frente a la cesárea programada para el parto a término de presentación podálica”, el cual se publicó en la revista Revista de Salud Global. El resumen comienza así: “El enfoque para el parto en presentación podálica es un tema polémico en obstetricia” [4]. ¡No me digas!
El metaanálisis de 2022 comparó 94 285 partos de nalgas en 16 estudios realizados entre 2010 y 2020, con el fin de obtener una visión más objetiva del estado actual de los estándares y la atención en los partos de nalgas. En términos generales, se observó que el riesgo relativo para el bebé era mayor en el grupo de partos vaginales, pero que el riesgo relativo para la mamá fue mayor en el grupo de partos por cesárea.
Se trata de una importante evaluación de riesgos que las mujeres merecen conocer. Si se analiza el caso de un bebé en posición podálica de manera aislada, es fácil argumentar que los riesgos potenciales ligeramente menores para el bebé justifican pecar de precavidos y programar una cesárea. Sin embargo, si, por ejemplo, el bebé en posición podálica es el primogénito y los padres esperan tener más hijos, una cesárea en realidad está posponiendo los riesgos para el futuro, hasta el parto del próximo bebé. Esto se debe a que un Los antecedentes de una cesárea previa aumentan el riesgo de complicaciones como la ruptura uterina para el parto de tu próximo bebé, incluso si está en posición cefálica.
En otras palabras, comparar los perfiles de riesgo de los partos vaginales y por cesárea no es una cuestión de blanco o negro, y las cifras de las que hablamos son muy pequeñas en términos de riesgo absoluto. En mi muestra de datos personal, que consiste en una sola persona, estoy planeando mi cuarto parto vaginal después de una cesárea (PVDC), ya que mi primer hijo vino de nalgas y nació por cesárea. (Hablaremos más sobre consejos para la toma de decisiones personales más adelante.)
Pautas actuales para los partos de nalgas
Desde el estudio «Term Breech Trial», las recomendaciones sobre el parto vaginal de nalgas —en los casos en que se recomienda— se han vuelto más estrictas para que sea una opción más segura para quienes tienen la oportunidad de optar por ella. Las directrices varían según el país; El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología recomienda:
- Toma en cuenta tanto los deseos del paciente como la capacitación y la experiencia del proveedor
- Intenta primero la versión cefálica externa (evitando, en la medida de lo posible, el parto de nalgas).
- “Parto vaginal programado de un feto único a término en posición podálica podría ser razonable ”de acuerdo con las directrices del protocolo específico del hospital en materia de elegibilidad y manejo del parto». [énfasis añadido]
- Consentimiento informado
- Más de 37 semanas de gestación
- Solo presentación podálica completa o franca
- No se observan anomalías fetales, el tamaño fetal es normal y no hay hiperextensión de la cabeza
- Pelvis materna adecuada, líquido amniótico adecuado
- No se recomienda la inducción con Pitocin
Todo esto suena perfectamente razonable, ¿verdad? Se trata de la evolución natural de las pautas a partir de lo que hemos visto hasta ahora. Si algo no sale bien durante el intento de parto vaginal, los médicos capacitados recomendarán una cesárea de urgencia para proteger la vida y la salud de la madre y del bebé.
La realidad actual de los partos de nalgas en Estados Unidos
El verdadero problema al que se enfrentan las mamás que se preparan para un parto de nalgas en Estados Unidos es el hecho que hemos estado eludiendo desde el principio de este artículo: que ya son muy pocos los médicos en Estados Unidos que tienen la competencia necesaria para atender un parto vaginal de nalgas, y ese número no está aumentando.
El verdadero problema al que se enfrentan las mamás que se preparan para un parto de nalgas en Estados Unidos es el hecho que hemos estado eludiendo desde el principio de este artículo: que ya son muy pocos los médicos en Estados Unidos que tienen la competencia necesaria para atender un parto vaginal de nalgas, y ese número no está aumentando.
Hemos señalado que la capacitación en partos vaginales de presentación podálica ha ido disminuyendo desde la década de 1970, y el estudio «Term Breech Trial» es una de las piezas de este ciclo vicioso que empeora el acceso a la atención médica.
Esta es la realidad en el terreno: la falta de capacitación en partos vaginales de presentación podálica da lugar a que las instalaciones donde se realizan no sean seguras. Los estudios en estas instalaciones muestran que el parto vaginal de presentación podálica conlleva resultados adversos, lo que lleva a recomendaciones estrictas en contra de este tipo de partos. A todas las mujeres con un bebé en posición podálica se les programa una cesárea, así que, ¿para qué molestarse en capacitar a los médicos para que los asistan de manera vaginal? Y, dado que se ha “demostrado” que el parto vaginal de podálicos es peligroso (según el estudio Term Breech Trial), aquellos médicos que do Los médicos que atienden partos vaginales son estigmatizados, lo que dificulta tanto la capacitación de nuevos médicos como que las madres que preferirían evitar la cirugía encuentren a los pocos profesionales de la salud que aún están disponibles para atender sus partos de manera segura.
Una opción no es una opción en absoluto
De hecho, el primer paso de las directrices del ACOG, “los deseos del paciente» y la experiencia del profesional de la salud” prácticamente anula el resto de las directrices. Por eso, si vives en Estados Unidos (y en muchos otros países donde se ha producido este efecto dominó) y te encuentras con un bebé en posición podálica al llegar a término, es posible que solo tengas una opción verdaderamente segura: la cirugía.
Pero quizá te sigas preguntando: ¿por qué es importante esto? Sabemos que las cesáreas son seguras tanto para las mamás como para los bebés. La mayoría de las mujeres que dan a luz por cesárea no tienen complicaciones a largo plazo y, por lo general, pueden tener tantos hijos como quieran después. ¿Por qué sería un problema si esa es la única opción? De todos modos, solo estamos hablando del 3-4% de los embarazos.
Bueno, para empezar, una sola opción no es una opción en absoluto. No ofrecer ninguna alternativa anula la autonomía del paciente en un momento en que Las mujeres ya son increíblemente vulnerables.
Pero incluso si puedes evitar esa discusión simplemente no teniéndola, Siempre habrá partos vaginales de nalgas, aunque no estén planeados. Los bebés cambian de posición a último momento, las mamás llegan a las salas de emergencia con embarazos poco evidentes o reciben atención prenatal deficiente por otras razones; en otras palabras, las emergencias ocurren. Y cuanto más raro se vuelva el parto vaginal de nalgas, y cuanto menos preparados estén los médicos para ello cuando ocurra, peores serán los resultados para las mamás y los bebés en estas situaciones.
¿Qué hacer al respecto?
Va a ser un camino largo y difícil si queremos que el parto vaginal de nalgas vuelva a ser seguro.
Si eres un profesional de la atención perinatal, te recomendamos que consideres capacitarte para estar preparado en caso de que alguna vez tengas que asistir en un parto de nalgas, o para que puedas derivar a una paciente a un especialista si ella no desea programar una cirugía. El sitio web breechwithoutborders.orgy el trabajo pionero del Dr. Stuart Fischbein, especialista en obstetricia y ginecología Ambos ofrecen excelentes recursos y puntos de partida tanto para los profesionales de la salud como para los padres, a fin de informarse sobre los partos vaginales de presentación podálica y encontrar capacitación.
¿Qué pasa si te das cuenta de que estás en el último trimestre de embarazo y el bebé viene de nalgas?
Mi consejo sincero es que, a menos que tengas acceso a un profesional de la salud que pueda atender tu parto vaginal de manera segura y con confianza, programes la cesárea. Es lo que yo haría si me volviera a encontrar en esa situación. Cuanto más aprendo sobre este tema, más frustrada me siento por la situación actual de los partos de nalgas, pero eso no significa que quiera arriesgar mi salud o la vida de mi bebé por ello.
Intentar darle la vuelta a tu bebé
También puedes considerar la versión cefálica externa (VCE) si reúnes los requisitos para ella. Existen algunas contraindicaciones para la VCE, como el embarazo gemelar, pero en términos generales, si eres candidata para un parto vaginal con un bebé en posición vértice, probablemente seas candidata para intentar la VCE al menos una vez.
Si tu ECV falla, lee este artículo sobre otros ejercicios, posiciones y tratamientos que puedes probar para ayudar a que tu bebé se coloque con la cabeza hacia abajo.
Encuentra la opción de parto más segura para ti y tu bebé
Si llegas a la conclusión de que intentar un parto vaginal de nalgas es una opción segura y viable para ti, asegúrate de que el médico o la partera que elijas cuente con una buena capacitación y tenga buenas tasas de éxito en partos vaginales. Prepárate para investigar y luchar con determinación para defender tus intereses. Además, considera los peores escenarios posibles: ¿A dónde irías si algo saliera mal? ¿Quién atendería el parto de tu bebé si tu médico, que apoya el parto vaginal, no estuviera disponible? Por último, si prefieres una epidural, ten en cuenta que hay pruebas que relacionan los resultados neonatales adversos con la anestesia utilizada en el parto vaginal de nalgas, por lo que tal vez no sea la opción adecuada para ti [5].
Otro punto a favor de la cesárea programada es el hecho de que, por lo general, estas tienen menos efectos secundarios negativos que las cesáreas urgentes o de emergencia. Esto significa que, si intentaras un parto vaginal y algo saliera mal y, de todos modos, se requiriera una cesárea, tendrías más probabilidades de sufrir efectos secundarios adversos por esa cirugía que si simplemente hubieras programado esa cesárea desde el principio.
Hay mucho que considerar, y en realidad no hay una respuesta correcta para todas las personas, lo cual es lo que hace que la falta de opciones para los partos de nalgas en muchas partes del mundo sea tan frustrante. Mi esperanza personal es que, en el próximo cuarto de siglo, podamos salir de esta caída y revertir la tendencia de los partos por cesárea en casos de presentación podálica, para que cada madre pueda tener la autonomía de tomar la decisión correcta para ella, su familia y su bebé en presentación podálica.
Referencias
[1] Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Cesárea programada frente a parto vaginal programado en la presentación podálica a término: un ensayo aleatorio multicéntrico. Grupo Colaborativo del Ensayo sobre la Presentación Podálica a Término. Lancet. 21 de octubre de 2000; 356(9239):1375-83. doi: 10.1016/s0140-6736(00)02840-3. PMID: 11052579.
[2] Glezerman, M. «Cinco años del ensayo sobre el parto de nalgas a término: el auge y la caída de un ensayo controlado aleatorio». American Journal of Obstetrics & Gynecology, 194, 20-25
[3] Goffinet F, Carayol M, Foidart JM, Alexander S, Uzan S, Subtil D, Bréart G; Grupo de estudio PREMODA. ¿Sigue siendo una opción el parto vaginal programado en casos de presentación podálica a término? Resultados de un estudio prospectivo observacional en Francia y Bélgica. Am J Obstet Gynecol. Abril de 2006;194(4):1002-11. doi: 10.1016/j.ajog.2005.10.817. PMID: 16580289.
[4] Fernández-Carrasco FJ, Cristóbal-Cañadas D, Gómez-Salgado J, Vázquez-Lara JM, Rodríguez-Díaz L, Parrón-Carreño T. Riesgos maternos y fetales del parto vaginal programado en presentación podálica frente a la cesárea programada para el parto a término en presentación podálica: una revisión sistemática y un metaanálisis. J Glob Health. 16 de julio de 2022;12:04055. doi: 10.7189/jogh.12.04055. PMID: 35976004; PMCID: PMC9284475.
[5] Macharey G, Gissler M, Ulander VM, Rahkonen L, Väisänen-Tommiska M, Nuutila M, Heinonen S. Factores de riesgo asociados con resultados perinatales adversos en partos vaginales planificados de presentación podálica a término: un estudio retrospectivo de casos y controles basado en la población. BMC Pregnancy Childbirth. 20 de marzo de 2017; 17(1):93. doi: 10.1186/s12884-017-1278-8. PMID: 28320344; PMCID: PMC5359881.
