El embarazo es duro, y siempre lo será. Pero, gracias a la medicina moderna, el embarazo debería ser una vida y no una pérdida de vidas. Por desgracia, en Estados Unidos, las tasas de mortalidad materna han sido aumentando desde la década de 1980, según los CDC. Además, la crisis materna de Estados Unidos revela disparidades raciales, ya que las mujeres negras y las nativas americanas tienen alrededor de tres veces más probabilidades de morir por complicaciones en el parto que las mujeres blancas, una disparidad que se mantiene en todos los niveles educativos y socioeconómicos.
En abril de 2016, una de esas mujeres fallecidas fue Kira Johnson. Johnson tenía un hogar feliz con su marido Charles y su hijo Charles Jr. También tenía licencia de piloto y dominaba cinco idiomas. Pero no tuvo los cuidados que necesitaba para sobrevivir a las complicaciones del parto. Tras dar a luz por cesárea programada, los médicos y enfermeras no se percataron de una hemorragia interna durante horas e ignoraron las llamadas de auxilio de su marido Charles Johnson. Cuando por fin llevaron a Kira a quirófano, ya era demasiado tarde.
"No hay nada que pueda prepararte para lo que se siente cuando tu hijo quiere saber por qué mamá no vuelve a casa", dijo Johnson a CNN.
Los CDC definen la muerte relacionada con el embarazo "como el fallecimiento de una mujer durante el embarazo o en el plazo de un año desde el final del mismo -independientemente del resultado, la duración o el lugar del embarazo- por cualquier causa relacionada con el embarazo o agravada por éste o su gestión, pero no por causas accidentales o incidentales".
Según datos sanitarios mundiales, Estados Unidos ocupa un mal lugar entre las naciones desarrolladas en su tasa de mortalidad materna. En 2018, Estados Unidos vio más muertes maternas que países de menores ingresos como Bosnia, Irán, Qatar, Corea y Uruguay. Según un Informe NPR sobre la tasa de mortalidad de las madres negras estadounidenses, "el desproporcionado número de víctimas afroamericanas es la principal razón de que la tasa de mortalidad materna de Estados Unidos sea tan superior a la de otros países prósperos". Las mujeres negras embarazadas o que acaban de dar a luz en Estados Unidos mueren casi al mismo ritmo que las mujeres de países como México y Uzbekistán. Organización Mundial de la Salud estimaciones". Aunque no todos los países utilizan los mismos criterios que Estados Unidos para definir las muertes relacionadas con el embarazo hasta un año después del parto, Estados Unidos tiene aún mucho margen de mejora en este aspecto crítico de la salud de la mujer.
Una visión más completa de la salud de la mujer
"Realmente tenemos que trabajar para que el embarazo y el parto sean más seguros". Dra. Summer Holmes-Mason, ginecóloga y obstetranos dijo en una entrevista. "Ya hay mucha gente que se esfuerza por prevenir el embarazo, pero tenemos que trabajar para que el embarazo y el parto sean más seguros, así como ese periodo del cuarto trimestre, ese periodo posterior al parto en el que las mujeres hacen la transición a la maternidad."
Para Holmes-Mason, la crisis de la mortalidad materna "parece ser un problema multifactorial: parte de ella se debe a problemas sistémicos como la coordinación de la atención fuera de los hospitales, desde un entorno de hospitalización a un entorno de atención primaria para los problemas que puedan tener, como hipertensión o algo que pueda aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular". Holmes-Mason explica que "las mujeres con riesgo de padecer enfermedades crónicas como la hipertensión pueden sufrir una cardiomiopatía, por ejemplo, que es causa de insuficiencia cardiaca, un factor que contribuye bastante a la pérdida de vidas de mujeres después del parto." Por supuesto, añade Holmes-Mason, "algunas personas pueden parecer no tener factores de riesgo y aun así las cosas pueden torcerse, y ahí es donde las iniciativas agudas para cosas en los hospitales como identificar la hemorragia posparto, identificar la preeclampsia; esas van a ser imperativas, y esas iniciativas están funcionando con seguridad."
"Pero las otras cuestiones basadas en los sistemas serían sesgos del sistema más aplicables a las disparidades étnicas que vemos en nuestro país", afirma Holmes-Mason. "Sabemos que las mujeres estadounidenses de raza negra tienen más probabilidades de morir, pero también tienen más probabilidades de morir de hemorragia posparto y de accidentes cardiovasculares. Y hay muchas instituciones que ya han tomado medidas para identificar antes la hemorragia posparto e iniciar antes el tratamiento, de modo que no se descuide a las madres", dice Holmes-Mason. "Pero creo que, en el caso de las mujeres de color, a menudo no se escuchan sus preocupaciones, probablemente por algún prejuicio implícito. Y la investigación muestra realmente que no es sólo fisiología, sino que hay prejuicios que tenemos."
Si los profesionales médicos descartan las preocupaciones planteadas por los pacientes negros y sus cuidadores, los resultados pueden ser fatales. Según Holmes-Mason, puede que algunas enfermeras o médicos tengan en mente la caricatura de una "mujer negra enfadada", o que piensen que los pacientes negros "están siendo dramáticos", o que tengan otras percepciones que contribuyan a considerar infundadas las preocupaciones de esos pacientes, "pero a menudo lo son, y puede que no se evalúen tan rápidamente como las de quienes tienen un aspecto diferente; puede que no se tomen tan en serio ni se aborden tan pronto desde el principio" como los pacientes que no son negros.
Además de estos sesgos, Holmes-Mason afirma que hay otros factores que contribuyen a nuestra crisis de mortalidad materna, como las afecciones más raras, "como la embolia amniótica, sobre la que es más difícil investigar porque es muy poco frecuente. Ése también es uno de los retos".
La cesárea también sería un factor de riesgo, añade Holmes-Mason, "porque las mujeres tienen más probabilidades de sufrir complicaciones de salud por cesárea en comparación con el parto vaginal." Aunque se trata de un trabajo en curso, dice Holmes-Mason, "varias organizaciones han tomado medidas, como el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), junto con la Asociación de Enfermeras de Salud de la Mujer, Obstetricia y Neonatología (AWHONN) y un grupo llamado AIM (Alianza para la Innovación en Salud Materna); están trabajando para coordinar las medidas de atención y las iniciativas de seguridad materna, como la reducción de la cesárea primaria, y la reducción de las disparidades raciales."
El puerperio es tan peligroso como el parto
Si bien la definición de los CDC de muertes relacionadas con el embarazo que incluye hasta un año después del parto puede parecer una definición liberal, una consecuencia de esta definición es el centro de atención que pone en la salud materna posparto. En 2018, 658 mujeres murieron dentro de las seis semanas (42 días) posteriores al parto, según el informe de los CDC sobre Estadísticas vitales nacionales. Por término medio, los CDC calculan que cada año mueren 700 mujeres por complicaciones del embarazo o el parto. Los CDC también calculan que hasta 60% de las muertes relacionadas con el embarazo podrían evitarse, y que 1 de cada 3 muertes relacionadas con el embarazo se produce durante el puerperio (de 1 semana a 1 año después del parto).
Según las investigaciones recopiladas por los Nueve Comités de Examen de la Mortalidad Materna, el mayor riesgo de muerte relacionada con el embarazo se produce en las seis semanas siguientes al final del embarazo (45,0%), incluso más que durante el embarazo (37,6%) o entre 43 días y un año después del final del embarazo (17,5%). Los Nueve Comités hallaron siete causas principales de muertes relacionadas con el embarazo, entre ellas: Hemorragia (14%), afecciones cardiovasculares y coronarias (14%), infección (10,7%), cardiomiopatía (10,7%), embolia (8,4%), preeclampsia y eclampsia (7,4%) y afecciones mentales (7,0%). Una vez más, con una concienciación adecuada de los proveedores y un tratamiento médico adecuado, muchas de las muertes debidas a estas causas subyacentes son evitables.
Dadas estas estadísticas, es un escándalo que en Estados Unidos la atención posparto sea prácticamente inexistente. La atención posparto de una mujer estadounidense suele consistir en una única cita de seguimiento 6 semanas después del parto. En ACOG recomienda ahora que la atención posparto sea un proceso continuo -en lugar de un único encuentro- y que todas las mujeres tengan contacto con sus ginecólogos/obstetras u otros proveedores de atención obstétrica dentro de las tres primeras semanas posparto, queda un largo camino por recorrer para aplicar estas recomendaciones y cultivar una mentalidad de atención posparto más integral.
Consideremos el paradigma actual: el periodo prenatal está lleno de docenas de revisiones, y los recién nacidos y lactantes tendrán varias revisiones en los seis primeros meses de vida. Pero para la mayoría de las madres, una revisión posparto a las seis semanas es todo lo que se recomienda (o cubre el seguro). El mensaje que esto transmite es tan fuerte que resulta ensordecedor: La salud de mamá no importa. No es de extrañar que, especialmente en medio del estrés generalizado de la nueva maternidad, algo menos de la mitad de las mujeres que dan a luz acuden o no faltan a sus citas posparto?
"Tradicionalmente, una mujer recibía el alta en el hospital y la veíamos a las 6 semanas. Y en ese periodo pueden pasar muchas cosas", dice Holmes-Mason. Desde su punto de vista, mejorar la atención sanitaria en el puerperio implica "dedicar tiempo a verla más a menudo entretanto", ya sea en persona o por teléfono; y "esforzarse por ver a la mujer al menos una vez, a las 3 semanas del puerperio, sobre todo si tiene factores de riesgo como la hipertensión; y asegurarse de que tienen una continuidad asistencial con sus médicos de cabecera".
La atención posparto debe ir más allá del control de la natalidad
Para la mayoría de las mujeres, las últimas citas prenatales probablemente impliquen algún tipo de conversación entre la mujer y su médico sobre cómo se va a no volver a quedarse embarazada, al menos no de inmediato. Después del parto, esta misma conversación se mantendrá entre la nueva madre y quien haya ayudado a dar a luz a su bebé, desde el médico o la comadrona hasta las enfermeras que también asistieron al parto o que están presentes cuando la madre y el bebé reciben el alta hospitalaria. La prevención del embarazo también es un tema recurrente durante la visita de seguimiento posparto de 6 semanas. De hecho, con tanto énfasis en las opciones anticonceptivas en las últimas etapas del embarazo y durante la única visita garantizada después del parto, puede empezar a parecer que evitar otro embarazo demasiado pronto es lo único que importa en términos de salud posparto de la mujer.
Sin embargo, teniendo en cuenta que los problemas cardiovasculares y de salud mental son algunas de las principales causas de mortalidad materna, resulta muy problemático que la mayor parte de la atención posparto en EE.UU. consista en imponer a las mujeres anticonceptivos hormonales, dados todos sus conocidos riesgos para la salud cardiovascular y mental, cuando las puérperas ya corren un mayor riesgo de sufrir estas complicaciones. Sobre todo si se tiene en cuenta que las mujeres que están amamantando (que la mayoría de las mujeres estadounidenses hacen al principio) es probable que tengan un retraso en el retorno de la ovulación, la priorización de la anticoncepción por parte de la comunidad médica estadounidense durante el ya limitado tiempo de atención posparto es dudoso que promueva el bienestar de las nuevas madres.
Ahí es donde métodos modernos de planificación familiar natural podría ser más útil para las mujeres que los anticonceptivos después del parto. Por ejemplo, si las pacientes presentan un mayor riesgo cardiovascular, "podrían seguir utilizando métodos basados en el conocimiento de la fertilidad para espaciar los embarazos mientras se concentran en resolver algunos problemas médicos de alto riesgo", nos dijo la Dra. Holmes-Mason.
Cómo es la verdadera atención posparto
En un mundo ideal, una mujer tendría garantizada más de una visita posparto, y no tendría que esperar más de un mes para recibir la atención que puede necesitar desesperadamente (sobre todo teniendo en cuenta que los primeros 42 días posparto son los más peligrosos en términos de riesgo elevado). La comunidad médica estadounidense debería dar prioridad a las visitas a domicilio, ya que toda madre primeriza sabe lo difícil que puede resultar salir de casa con un recién nacido. El contenido de estas visitas consistiría en comprobar el estado de salud física de la madre, así como su estado emocional para ver cómo está llevando la transición, y remitirla inmediatamente a un especialista si fuera necesario.
Las visitas posparto también deberían consistir en educar a la nueva madre sobre su cuerpo, desde las posibles señales de alarma que puede estar recibiendo (y cómo buscar atención inmediata para ellas si son especialmente preocupantes), hasta cómo vigilar el retorno de su ciclo mediante el conocimiento de la fertilidad. Lo ideal sería que un mayor número de profesionales sanitarios conocieran también la disparidades únicas en la salud y el bienestar posparto entre las pacientes blancas y las pacientes de color, y ser hiperconscientes de los riesgos a los que se enfrentan las madres negras, en particular, durante el periodo posparto. Terapia del suelo pélvico también sería el tratamiento estándar -como lo es en Francia- después de un parto vaginal, con el fin de prevenir la incontinencia urinaria y fecal a corto plazo, así como reducir los niveles de dolor pélvico y -sí- incluso ayudarlas a disfrutar de nuevo de las relaciones sexuales. Y lo que es más importante, también reduce el prolapso de órganos pélvicos a largo plazo. Incluso en un mundo ideal, estas visitas no tendrían que ser necesariamente con un obstetra o una comadrona. Durante el posparto, los profesionales sanitarios aliados (PSA), como las doulas o las enfermeras a domicilio, pueden tender un puente y ofrecer un gran apoyo a la madre, informándole de lo que es normal en términos de adaptación y curación posparto y de cuándo puede necesitar una atención más especializada. Contar con este apoyo contribuye en gran medida a combatir el agobio que sufren muchas madres primerizas: la sensación de que tienen que "hacerlo todo", estén sanas o no.
"Realmente deberíamos intentar tener un enfoque basado en el equipo mientras se involucra a las mujeres y sus familias", dice Holmes-Mason, "no sólo médicos y enfermeras, sino también trabajadores sociales, el uso de doulas, comadronas, así como continuar con el seguimiento de las mujeres en ese período postparto."
Holmes-Mason también cree que la paciente debe ser considerada copartícipe de su propia salud. "Y no utilizar a la paciente, sino a su pueblo -su cónyuge, las personas de apoyo, la comunidad religiosa-, todos ellos pueden ser útiles a la mujer para ayudarla a cuidarse e identificar signos que justifiquen una mayor atención médica". Holmes-Mason recomienda un acrónimo elaborado por el grupo AWHONN que enseña a las mujeres y a sus familiares las señales de alarma tras el parto, abordando: "cuándo debo preocuparme, cuándo debo acudir a mi médico, cuándo debo ir a urgencias".
"Es importante que las pacientes y las personas que las apoyan sean conscientes de estas cosas", subraya Holmes-Mason.
Incorporar la atención pregestacional a la salud de la mujer
Por último, para atender a la persona en su totalidad, la comunidad sanitaria femenina podría beneficiarse de prestar más atención a la atención previa al embarazo. "Es algo en lo que no nos centramos tanto", dice Holmes-Mason, "ocuparnos de las mujeres que tienen hipertensión o diabetes antes de que se queden embarazadas" y tratar de optimizarlas para que tengan embarazos sanos y más allá. "Creo que los ginecólogos y obstetras hacen un gran trabajo en ese sentido, pero nuestros médicos de atención primaria pueden no ser conscientes de que algunas mujeres tienen la intención de concebir en determinados momentos de su vida", dice Holmes-Mason, que piensa que el periodo previo al embarazo es "un momento realmente estupendo para que las mujeres modifiquen sus factores de riesgo."
Tiene razón, ya que la planificación familiar no debe limitarse a la prevención de embarazos, sino que también debe preparar para ello a las pacientes que desean tener hijos. Para ello, las mujeres que buscan una atención sanitaria integral y una visión más completa de la planificación familiar pueden beneficiarse de trazar sus ciclos con Métodos basados en el conocimiento de la fertilidad (FABM), cuanto antes mejor. Estos métodos modernos de planificación familiar natural permiten a las mujeres, con la ayuda de personal formado en FABM profesionales médicosidentificar trastornos de la salud reproductiva así como problemas generales de salud que podrían obstaculizar una salud óptima tanto ahora como en el futuro.
En los pasados Días Internacionales de la Mujer, en Natural Womanhood hemos pedido una mayor atención al conocimiento de la fertilidad y respeto reproductivo en general para las mujeres. Ante la devastadora crisis de mortalidad materna en Estados Unidos, este llamamiento no podría ser más vital.
Corrección: Una versión anterior de este artículo incluía una cita errónea sobre la "coordinación de la atención fuera de los hospitales, de un entorno ambulatorio a un entorno de atención primaria"; pedimos disculpas por la transcripción incorrecta de esa cita y desde entonces la hemos corregido para que diga entorno "hospitalario".
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