La question de la mammographie : Ce que vous ne savez peut-être pas sur le dépistage du cancer du sein

Vous avez entendu le message si souvent qu'il vous semble incontestable : Obtenez votre mammographie! La détection précoce du cancer du sein sauve des vies, c'est une question de bon sens. Mais que se passe-t-il si l'histoire que l'on nous a racontée sur le dépistage du cancer du sein est plus compliquée que cela ? Et si le test largement promu comme sauveur de vies s'accompagnait de limitations et de compromis réels, dont certains sont rarement abordés lors d'une visite annuelle de routine ?

Il ne s'agit pas de dire aux femmes ce qu'elles devrait ou ne devrait pas do. La décision finale concernant le dépistage appartient à chaque femme, qui s'entretient avec un professionnel de santé en qui elle a confiance, mais prendre une décision éclairée concernant les mammographies va au-delà des slogans que nous avons tous entendus. Il faut comprendre à la fois les avantages et les inconvénients des mammographies. et Les dommages, en particulier lorsqu'ils ne sont pas insignifiants, ne sont pas négligeables.

Gardez à l'esprit que cet article aborde les aspects négatifs de la mammographie, mais avec l'intention d'informer le lecteur sur les effets secondaires et les risques potentiels, qui ne sont pas toujours aussi bien discutés que les avantages potentiels. En ce qui concerne la mammographie, la réalité est plus nuancée que ce que les rubans roses suggèrent.

L'inconfortable vérité sur la précision des mammographies

Commençons par un fait qui surprend beaucoup de femmes : les mammographies sont des outils de dépistage imparfaits.

De vastes études à long terme montrent qu'environ la moitié des femmes qui passent une mammographie annuelle pendant dix ans recevront au moins un résultat faussement positif, c'est-à-dire un résultat anormal qui ne s'avère pas être un cancer [1]. Avec un dépistage bisannuel (tous les deux ans), le risque de faux positif est plus faible, mais reste significatif.

Un faux positif n'est pas seulement un inconvénient statistique. Il peut signifier des semaines ou des mois d'anxiété, des examens d'imagerie supplémentaires, des rendez-vous répétés et parfois même des biopsies inutiles. En d'autres termes, ce type d'erreur entraîne des charges physiques et émotionnelles qui méritent d'être prises en compte.

Des recherches menées par le Consortium de surveillance du cancer du sein et le National Cancer Institute ont également montré que les femmes dont les résultats sont faussement positifs et qui doivent subir une imagerie de suivi à court terme sont moins susceptibles de se soumettre à un dépistage ultérieur. Dans une grande cohorte, environ 61% sont revenues pour un dépistage de routine, contre 77% de femmes ayant eu des résultats normaux [1]. Un système conçu pour promouvoir la détection précoce peut, paradoxalement, décourager la poursuite de la participation.

Les faux positifs sont particulièrement fréquents chez les jeunes femmes et les femmes aux seins denses [1]. Ces groupes sont souvent encouragés à pratiquer un dépistage plus agressif. Pour certaines femmes, le processus de confirmation de la bénignité d'un résultat anormal peut durer un an ou plus. Bien que le problème soit souvent corrigé à temps, l'impact émotionnel et pratique de cette situation mérite d'être pris en compte. 

Le problème du surdiagnostic

La question du surdiagnostic est plus difficile et plus controversée.

Le surdiagnostic concerne les cancers détectés par le dépistage qui n'auraient jamais provoqué de symptômes ou raccourci la vie d'une femme s'ils n'avaient pas été découverts. Comme il n'existe actuellement aucun moyen fiable de distinguer les tumeurs inoffensives des tumeurs dangereuses, presque tous les cancers détectés sont traités.

Les estimations du surdiagnostic varient en fonction de la méthodologie, mais de nombreuses analyses évaluées par des pairs situent le taux autour de 10-20% [2]. Une analyse de 2022 affiliée à l'université de Duke a estimé qu'environ 15% des cancers du sein détectés par dépistage aux États-Unis représentent un surdiagnostic [2].

Chez les femmes plus âgées, en particulier celles de plus de 70 ans, la proportion peut être plus élevée. Une étude publiée en 2023 dans Annales de médecine interne trouvé qu'à mesure que l'espérance de vie diminue, la probabilité qu'un cancer détecté ne devienne jamais cliniquement pertinent augmente considérablement [3]. Il appartient toujours au patient de décider s'il souhaite obtenir ces informations ou dans quels cas elles seraient les plus pertinentes, car ces nouvelles informations ouvrent naturellement une toute nouvelle boîte de Pandore. 

C'est important car les traitements ne sont pas anodins. La chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie peuvent causer des dommages physiques durables, des cancers secondaires, des maladies cardiovasculaires et une détresse psychologique importante. Les femmes qualifiées de “survivantes du cancer” peuvent passer des années à gérer les retombées du traitement d'une maladie qui n'aurait peut-être jamais affecté leur santé ou leur longévité.

Cela ne signifie pas que le cancer du sein n'est pas réel ou dangereux - il l'est. Mais cela signifie que la détection précoce n'est pas synonyme de bénéfice dans tous les cas, en particulier lorsque la détection dépasse notre capacité à prédire quels sont les cancers qui nécessitent réellement une intervention.

Cela ne signifie pas que le cancer du sein n'est pas réel ou dangereux - il l'est. Mais cela signifie que la détection précoce n'est pas synonyme de bénéfice dans tous les cas, en particulier lorsque la détection dépasse notre capacité à prédire quels sont les cancers qui nécessitent réellement une intervention.

Exposition aux rayonnements : petites doses, vraies questions

La mammographie utilise des rayons X à faible dose. Pour un seul examen, la dose est considérée comme faible. Elle est à peu près équivalente à plusieurs semaines de rayonnement naturel, et la plupart des organisations professionnelles concluent que les avantages l'emportent sur les risques pour de nombreuses femmes [4].

Cependant, l'exposition aux rayonnements est cumulative. Une étude de modélisation publiée dans Annales de médecine interne a constaté que le risque à vie lié à l'irradiation par mammographie augmente avec un dépistage plus précoce et plus fréquent, en particulier pour les femmes ayant des seins plus gros, qui ont souvent besoin de doses plus élevées pour obtenir des images claires [4]. La même étude suggère qu'un dépistage bisannuel commençant plus tard dans la vie réduit significativement le risque associé aux radiations tout en préservant la plupart des bénéfices en termes de mortalité observés avec le dépistage [4].

Ces risques sont encore considérés comme faibles, mais ils ne sont pas nuls. Ils sont d'ailleurs rarement évoqués lorsque les femmes sont invitées à commencer le dépistage annuel à un jeune âge et à le poursuivre indéfiniment. Ceci est particulièrement important pour les femmes qui ont hypocondriaque qui peuvent être enclins à faire des tests excessifs et à recueillir autant d'informations que possible, sans se soucier des implications et du fardeau que représentent les tests. 

Le dilemme du sein dense

Près de la moitié des femmes ont tissu mammaire dense, Les tissus denses et les tumeurs apparaissent de la même manière en blanc, ce qui rend la détection plus difficile. Sur une mammographie, les tissus denses et les tumeurs apparaissent d'un blanc similaire, ce qui rend leur détection plus difficile. Comme l'a fait remarquer un chercheur du Fred Hutchinson Cancer Center, c'est un peu comme “chercher un ours polaire dans une tempête de neige”.”

Dans ses lignes directrices pour 2024, le groupe de travail américain sur les services préventifs (U.S. Preventive Services Task Force) reconnu qu'il n'y a pas suffisamment de preuves pour recommander ou déconseiller un dépistage supplémentaire - tel que l'échographie ou l'IRM - pour les femmes ayant des seins denses. En d'autres termes, pour un grand pourcentage de femmes, l'outil de dépistage principal est connu pour être limité, et le consensus sur de meilleures alternatives est encore en évolution.

Dans ses lignes directrices pour 2024, le groupe de travail américain sur les services préventifs (U.S. Preventive Services Task Force) a reconnu qu'il n'y avait pas suffisamment de preuves pour recommander ou déconseiller un dépistage supplémentaire, tel que l'échographie ou l'IRM, pour les femmes ayant des seins denses. En d'autres termes, pour un grand pourcentage de femmes, l'outil de dépistage principal est connu pour être limité, et le consensus sur de meilleures alternatives est toujours en cours d'évolution.

Pourtant, les femmes à la poitrine dense se voient souvent répondre que leur mammographie était “normale”, sans que l'on sache dans quelle mesure ce résultat mérite d'être considéré avec confiance.

Existe-t-il des alternatives aux mammographies ?

Aucune méthode de dépistage n'est parfaite, mais plusieurs outils peuvent être appropriés dans des contextes spécifiques.

Échographie mammaire
Échographie utilise des ondes sonores plutôt que des radiations et peut détecter certains cancers non détectés par la mammographie dans les tissus denses. Cependant, il augmente également le nombre de faux positifs et est généralement recommandé comme outil complémentaire plutôt que comme outil autonome.

IRM du sein
IRM est la modalité d'imagerie la plus sensible et n'est pas affectée par la densité du sein. Elle n'utilise pas de radiations, mais elle est coûteuse, prend beaucoup de temps et est sujette aux faux positifs. Les lignes directrices actuelles réservent généralement l'IRM aux femmes présentant un risque élevé en raison de mutations génétiques ou d'antécédents familiaux importants [5].

Mammographie avec renforcement des contrastes (CEM)
La CEM associe la mammographie à un agent de contraste à base d'iode. Recherche émergente suggère que la CEM peut approcher la sensibilité de l'IRM à moindre coût et de manière plus pratique, avec des résultats prometteurs dans les essais cliniques. Cependant, elle n'a pas encore été intégrée dans la plupart des lignes directrices nationales en matière de dépistage.

Mammographie 3D (Tomosynthèse)
Tomosynthèse crée des images superposées du sein et il a été démontré qu'il améliorait modestement la détection du cancer tout en réduisant les taux de rappel. Il est désormais largement disponible et couvert par de nombreux assureurs.

Thermographie
Thermographie est souvent présenté comme une alternative sans radiation, mais la FDA a averti à plusieurs reprises qu'il ne remplaçait pas la mammographie. Il n'est autorisé qu'en tant qu'outil complémentaire et ne peut pas détecter de manière fiable les cancers à un stade précoce.

Conseils pratiques pour le dépistage du cancer du sein chez les femmes

Connaître son risque personnel
Les antécédents familiaux, la génétique, l'exposition antérieure aux radiations, la densité mammaire et les biopsies antérieures sont autant d'éléments qui entrent en ligne de compte. Dépistage ne doit pas être unique.

Comprendre les différences entre les lignes directrices
À partir de 2024, la USPSTF recommande un dépistage bisannuel entre 40 et 74 ans pour les femmes présentant un risque moyen. Autres organisations recommander des calendriers différents, reflétant une réelle incertitude scientifique.

Demande de renseignements sur la densité mammaire
Si vous avez seins denses, Si vous êtes une femme, demandez-lui ce que cela signifie pour la fiabilité de votre mammographie et si l'imagerie complémentaire est judicieuse dans votre cas.

Réfléchir à la fréquence du dépistage
Pour de nombreuses femmes présentant un risque moyen, le dépistage bisannuel offre un meilleur équilibre entre les avantages et les risques que les examens annuels [4].

Sensibilisation au cancer du sein
Alors que la routine les auto-examens ne sont plus mises en avant, elles restent la base et l'option la moins risquée. En prenant quelques minutes pour évaluer ses propres seins et de signaler rapidement les changements reste important.

Se méfier des absolus
Tout test de dépistage présenté comme irréprochable ou comme une obligation morale plutôt qu'un choix médical mérite d'être examiné de près.

Le point sur les mammographies et le dépistage du cancer du sein

La mammographie a sans aucun doute contribué à la baisse de la mortalité due au cancer du sein et la détection précoce peut sauver des vies. Ces faits sont réels et méritent d'être connus, mais il en va de même pour les faux positifs, le surdiagnostic, l'exposition aux radiations et le fardeau (parfois) inutile qui découle de l'incertitude. En particulier pour les femmes de certaines tranches d'âge et celles qui ont des seins denses, il est important de prendre le temps d'examiner de plus près les implications de ce traitement et de ce dépistage particuliers. S'il y a une chose qui s'applique à tous, c'est que les tests doivent être abordés avec prudence et qu'en faire trop peut causer plus de mal que de bien.

A 2024 JAMA a noté que de nombreuses femmes qui meurent d'un cancer du sein l'auraient fait indépendamment du dépistage, soulignant que la détection précoce, bien que précieuse, n'est pas une garantie [4]. Comme c'est le cas pour de nombreuses énigmes médicales, ces dépistages touchent les gens d'une manière unique. Ils suscitent un sentiment de responsabilité, d'attention et de bonnes intentions, tout en nous obligeant à affronter nos peurs, notamment le manque de contrôle et notre propre mortalité. Quelle que soit l'approche adoptée par une patiente et son médecin et quel qu'en soit le résultat, les femmes méritent de l'honnêteté et non des messages fondés sur la peur. Le consentement éclairé signifie que l'on comprend les limites et les avantages.

Quelle que soit l'approche adoptée par une patiente et son médecin et quel qu'en soit le résultat, les femmes ont droit à l'honnêteté et non à des messages fondés sur la peur. Le consentement éclairé signifie que l'on comprend les limites et les avantages.

Votre corps mérite des soins attentifs et personnalisés. N'oublions pas que nous avons tous le droit de poser des questions difficiles avant d'accepter une intervention médicale. Bien que les risques et les effets secondaires ne soient pas toujours évitables, il est important que nous les acceptions en toute connaissance de cause. 

Références

[1] Miglioretti DL, Abraham L, Sprague BL, Lee CI, Bissell MCS, Ho TH, Bowles EJA, Henderson LM, Hubbard RA, Tosteson ANA, Kerlikowske K. Association Between False-Positive Results and Return to Screening Mammography in the Breast Cancer Surveillance Consortium Cohort. Ann Intern Med. 2024 Oct;177(10):1297-1307. doi : 10.7326/M24-0123. Epub 2024 Sep 3. PMID : 39222505 ; PMCID : PMC11970968.

[2] Ryser MD, Lange J, Inoue LYT, O'Meara ES, Gard C, Miglioretti DL, Bulliard JL, Brouwer AF, Hwang ES, Etzioni RB. Estimation du surdiagnostic du cancer du sein dans une cohorte de dépistage du cancer du sein aux États-Unis. Ann Intern Med. 2022 Apr;175(4):471-478. doi : 10.7326/M21-3577. Epub 2022 Mar 1. PMID : 35226520 ; PMCID : PMC9359467.

[3] Richman IB, Long JB, Soulos PR, Wang SY, Gross CP. Estimating Breast Cancer Overdiagnosis After Screening Mammography Among Older Women in the United States (Estimation du surdiagnostic du cancer du sein après une mammographie de dépistage chez les femmes âgées aux États-Unis). Ann Intern Med. 2023 Sep;176(9):1172-1180. doi : 10.7326/M23-0133. Epub 2023 Aug 8. PMID : 37549389 ; PMCID : PMC10623662.

[4] Miglioretti DL, Lange J, van den Broek JJ, Lee CI, van Ravesteyn NT, Ritley D, Kerlikowske K, Fenton JJ, Melnikow J, de Koning HJ, Hubbard RA. Radiation-Induced Breast Cancer Incidence and Mortality From Digital Mammography Screening : A Modeling Study. Ann Intern Med. 2016 Feb 16;164(4):205-14. doi : 10.7326/M15-1241. Epub 2016 Jan 12. PMID : 26756460 ; PMCID : PMC4878445.

[5] Federica Pediconi, Giuliana Moffa, Contrast-Enhanced Mammography : Bridging the research gaps and defining the future, European Journal of Radiology, Volume 192, 2025, 112351, ISSN 0720-048X, https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2025.112351.