Вопрос о маммограмме: Что вы можете не знать о скрининге рака молочной железы

Вы слышали эту фразу так часто, что она кажется неоспоримой: Получите свой маммограмма! Раннее выявление рака груди спасает жизни, это просто здравый смысл. Но что, если история, которую нам рассказывают о скрининге рака груди, сложнее? Что если тест, который широко рекламируется как спасительный, имеет реальные ограничения и недостатки, некоторые из которых редко обсуждаются во время обычного ежегодного визита?

Речь идет не о том, чтобы говорить женщинам, что они следует или не должен делать. Окончательное решение о скрининге принимает каждая женщина в беседе с надежным медицинским работником, но принятие осознанного решения о маммографии выходит за рамки лозунгов, которые мы все слышали. Оно требует понимания преимуществ и вред, особенно когда этот вред не является тривиальным.

Имейте в виду, что эта статья затрагивает отрицательные стороны маммографии, но с целью просветить читателя о потенциальных побочных эффектах и рисках, которые не всегда так хорошо обсуждаются, как потенциальные преимущества. Когда речь заходит о маммографии, реальность оказывается более тонкой, чем предполагает розовая ленточка.

Неудобная правда о точности маммограмм

Начнем с факта, который удивляет многих женщин: маммограммы - несовершенный инструмент скрининга.

Крупные долгосрочные исследования показывают, что около половины женщин, которые проходят ежегодную маммографию в течение десяти лет, получат хотя бы один ложноположительный результат, то есть аномальную находку, которая не окажется раком [1]. С двухгодичное (раз в два года) обследование, Риск ложноположительных результатов ниже, но все равно значителен.

Ложноположительный результат - это не просто статистическое неудобство. Это может означать недели или месяцы беспокойства, дополнительные снимки, повторные визиты к врачу, а иногда даже ненужную биопсию. Другими словами, подобная ошибка влечет за собой физическое и эмоциональное бремя, которое стоит учитывать.

Исследования, проведенные Консорциумом по наблюдению за раком молочной железы и Национальным институтом рака, также показали, что женщины, у которых возникают ложноположительные результаты, требующие последующей визуализации через короткий промежуток времени, с меньшей вероятностью вернутся на скрининг в будущем. В одной большой когорте около 61% женщин вернулись на плановый скрининг, по сравнению с 77% женщин, у которых результаты были нормальными [1]. Система, призванная способствовать раннему выявлению, может, как это ни парадоксально, препятствовать дальнейшему участию.

Ложноположительные результаты особенно часто встречаются у молодых женщин и женщин с плотной грудью [1]. Этим группам часто рекомендуют проводить наиболее агрессивный скрининг. Для некоторых женщин процесс подтверждения доброкачественности аномальной находки может растянуться на год и более. Хотя этот вопрос часто удается решить вовремя, эмоциональное и практическое воздействие этого процесса все же стоит учитывать. 

Проблема гипердиагностики

Более сложным и спорным является вопрос гипердиагностики.

Под гипердиагностикой понимаются раковые заболевания, выявленные в ходе скрининга, которые, если бы их не обнаружили, никогда бы не вызвали симптомов и не сократили бы жизнь женщины. Поскольку в настоящее время не существует надежного способа отличить безвредные опухоли от опасных, почти все выявленные раковые заболевания подлежат лечению.

Оценки гипердиагностики варьируются в зависимости от методологии, но многие рецензируемые анализы оценивают этот показатель примерно в 10-20% [2]. В анализе, проведенном в 2022 году Университетом Дьюка, было подсчитано, что примерно 15% выявленных скринингом раков молочной железы в Соединенных Штатах представляют собой гипердиагностику [2].

Для пожилых женщин, особенно старше 70 лет, эта доля может быть выше. Исследование 2023 года, опубликованное в журнале Анналы внутренней медицины найдено что с уменьшением продолжительности жизни вероятность того, что обнаруженный рак никогда не станет клинически значимым, существенно возрастает [3]. Пациент должен сам решить, нужна ли ему эта информация и в каких случаях она будет наиболее актуальна, поскольку новая информация, естественно, открывает целый ворох проблем. 

Это важно, потому что лечение не бывает безвредным. Хирургия, облучение и химиотерапия могут нанести длительный физический ущерб, вызвать вторичные раковые опухоли, сердечно-сосудистые заболевания и значительные психологические страдания. Женщины, получившие ярлык “пережившие рак”, могут годами бороться с последствиями лечения болезни, которая, возможно, никогда не повлияла бы на их здоровье и продолжительность жизни.

Все это не означает, что рак груди не существует или не опасен - он существует. Но это означает, что раннее выявление не является синонимом пользы в каждом случае, особенно когда выявление опережает нашу способность предсказывать, какие виды рака действительно требуют вмешательства.

Все это не означает, что рак груди не существует или не опасен - он существует. Но это означает, что раннее выявление не является синонимом пользы в каждом случае, особенно когда выявление опережает нашу способность предсказывать, какие виды рака действительно требуют вмешательства.

Радиационное облучение: малые дозы, реальные вопросы

При маммографии используется низкодозное рентгеновское излучение. Для одного обследования доза считается небольшой. Она примерно эквивалентна нескольким неделям естественного радиационного фона, и большинство профессиональных организаций пришли к выводу, что для многих женщин польза перевешивает риск [4].

Однако радиационное воздействие является кумулятивным. Модельное исследование, опубликованное в журнале Анналы внутренней медицины обнаружили, что пожизненный риск от связанного с маммографией облучения возрастает при более раннем и частом проведении скрининга, особенно для женщин с большой грудью, которым для получения четких изображений часто требуются более высокие дозы облучения [4]. То же исследование показало, что скрининг, проводимый раз в два года, начиная с более позднего возраста, значительно снижает риск, связанный с облучением, сохраняя при этом большую часть преимуществ в плане смертности, наблюдаемых при скрининге [4].

Эти риски все еще считаются небольшими, но они не равны нулю. И они редко обсуждаются, когда женщин призывают начать ежегодный скрининг в молодом возрасте и продолжать его до бесконечности. Это особенно актуально для женщин с ипохондрический склонны к чрезмерному тестированию и сбору как можно большего количества информации, не обращая внимания на последствия и бремя тестирования. 

Дилемма плотной груди

Почти половина всех женщин имеют плотная ткань молочной железы, что повышает риск развития рака груди и делает маммографию менее эффективной. На маммограмме плотные ткани и опухоли выглядят одинаково белыми, что затрудняет их обнаружение. Как заметил один из исследователей Онкологического центра Фреда Хатчинсона, это может быть похоже на “поиски белого медведя в снежную бурю”.”

В своем руководстве 2024 года Целевая группа по профилактическим услугам США признал что нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать или не рекомендовать дополнительное обследование - например, УЗИ или МРТ - для женщин с плотной грудью. Другими словами, для большого процента женщин основной инструмент скрининга заведомо ограничен, а консенсус в отношении лучших альтернатив все еще развивается.

В своих рекомендациях на 2024 год Целевая группа по профилактическим услугам США признала, что нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать или не рекомендовать дополнительные обследования - такие как УЗИ или МРТ - для женщин с плотной грудью. Другими словами, для большого процента женщин основной инструмент скрининга заведомо ограничен, а консенсус по поводу лучших альтернатив все еще формируется.

Однако женщинам с плотной грудью часто говорят просто, что их маммограмма “в норме”, не уточняя, насколько этот результат заслуживает доверия.

Существуют ли альтернативы маммографии?

Ни один метод скрининга не является идеальным, но несколько инструментов могут быть уместны в конкретных условиях.

Ультразвуковое исследование молочной железы
Ультразвук Использует звуковые волны, а не излучение и может обнаружить некоторые виды рака, пропущенные маммографией, в плотных тканях. Однако при этом увеличивается число ложноположительных результатов, поэтому обычно рекомендуется использовать его в качестве дополнительного, а не самостоятельного инструмента.

МРТ молочной железы
МРТ является наиболее чувствительным методом визуализации и не зависит от плотности молочной железы. Он не использует излучение, но является дорогостоящим, требует много времени и склонен к ложноположительным результатам. Согласно современным рекомендациям, МРТ обычно назначается женщинам с высоким риском, обусловленным генетическими мутациями или сильным семейным анамнезом [5].

Маммография с контрастным усилением (CEM)
CEM сочетает в себе маммографию с контрастным веществом на основе йода. Новые исследования предлагает что КЭМ может приблизиться к чувствительности на уровне МРТ при меньших затратах и большем удобстве, что дает многообещающие результаты в клинических испытаниях. Однако она еще не включена в большинство национальных рекомендаций по скринингу.

3D-маммография (томосинтез)
Томосинтез Создает многослойные изображения молочной железы и, как было показано, незначительно улучшает выявление рака, снижая при этом количество отзывов. В настоящее время он широко доступен и покрывается многими страховыми компаниями.

Термография
Термография часто рекламируется как альтернатива без облучения, но FDA неоднократно предупреждало, что он не может заменить маммографию. Она разрешена только в качестве дополнительного инструмента и не может надежно выявлять рак на ранних стадиях.

Практическое руководство по скринингу рака молочной железы для женщин

Узнайте свой личный риск
Семейный анамнез, генетика, предшествующее облучение, плотность груди и предыдущие биопсии - все это имеет значение. Скрининг не должны быть универсальными.

Понимание различий между рекомендациями
По состоянию на 2024 год USPSTF рекомендует проводить скрининг раз в два года в возрасте от 40 до 74 лет для женщин со средним риском. Другие организации рекомендуем разные графики, отражающие реальную научную неопределенность.

Спросите о плотности груди
Если у вас есть плотная грудь, Спросите, что это значит для надежности маммограммы и есть ли смысл в дополнительной визуализации для вас.

Вдумчиво подходите к вопросу частоты скрининга
Для многих женщин со средним уровнем риска двухгодичный скрининг обеспечивает лучшее соотношение пользы и риска, чем ежегодные обследования [4].

Практика осведомленности о проблемах груди
В то время как рутина самообследование больше не уделяется особого внимания, они по-прежнему остаются основой и самым низкорисковым вариантом. Уделите несколько минут тому, чтобы оцените собственную грудь и оперативно сообщать об изменениях по-прежнему важно.

Опасайтесь абсолютов
Любой скрининговый тест, представляемый как безупречный или как моральный долг, а не как выбор врача, заслуживает пристального внимания.

Итоги маммографии и скрининга рака молочной железы

Маммография, несомненно, способствовала снижению смертности от рака груди, а ранняя диагностика может спасти жизнь. Эти факты реальны и заслуживают внимания; но таковы же и реалии ложноположительных результатов, гипердиагностики, радиационного облучения и (порой) ненужного бремени, связанного с неопределенностью. Особенно для женщин определенных возрастных групп и женщин с плотной грудью важно уделить некоторое время дальнейшему рассмотрению последствий конкретного лечения и скрининга. Если и есть что-то, что относится ко всем, так это то, что к тестированию нужно подходить с осторожностью, а чрезмерное увлечение им может принести больше вреда, чем пользы.

A 2024 JAMA В редакционной статье отмечается, что многие женщины, умершие от рака груди, умерли бы независимо от скрининга, подчеркивая, что раннее выявление, хотя и ценно, не является гарантией [4]. Возможно, как и во многих других медицинских проблемах, эти скрининги затрагивают людей особым образом. Они вызывают чувство ответственности, заботы и добрых намерений, но в то же время заставляют нас столкнуться с нашими страхами, включая отсутствие контроля и собственную смертность. Независимо от конкретного подхода пациентки и ее врача и его результатов, женщины заслуживают честности, а не нагнетания страха. Информированное согласие означает понимание ограничений и преимуществ.

Независимо от конкретного подхода, выбранного пациенткой и ее врачом, и его результатов, женщины заслуживают честного, а не основанного на страхе информирования. Информированное согласие означает понимание ограничений и преимуществ.

Ваше тело достойно вдумчивого и индивидуального ухода. Давайте не будем забывать, что у каждого из нас есть право задавать сложные вопросы, прежде чем соглашаться на любое медицинское вмешательство. И хотя рисков и побочных эффектов не всегда можно избежать, важно, чтобы мы принимали их с осознанного согласия. 

Ссылки

[1] Miglioretti DL, Abraham L, Sprague BL, Lee CI, Bissell MCS, Ho TH, Bowles EJA, Henderson LM, Hubbard RA, Tosteson ANA, Kerlikowske K. Association Between False-Positive Results and Return to Screening Mammography in the Breast Cancer Surveillance Consortium Cohort. Ann Intern Med. 2024 Oct;177(10):1297-1307. doi: 10.7326/M24-0123. Epub 2024 Sep 3. PMID: 39222505; PMCID: PMC11970968.

[2] Ryser MD, Lange J, Inoue LYT, O'Meara ES, Gard C, Miglioretti DL, Bulliard JL, Brouwer AF, Hwang ES, Etzioni RB. Оценка гипердиагностики рака молочной железы в когорте скрининга молочной железы в США. Ann Intern Med. 2022 Apr;175(4):471-478. doi: 10.7326/M21-3577. Epub 2022 Mar 1. PMID: 35226520; PMCID: PMC9359467.

[3] Richman IB, Long JB, Soulos PR, Wang SY, Gross CP. Оценка гипердиагностики рака молочной железы после скрининговой маммографии среди пожилых женщин в Соединенных Штатах. Ann Intern Med. 2023 Sep;176(9):1172-1180. doi: 10.7326/M23-0133. Epub 2023 Aug 8. PMID: 37549389; PMCID: PMC10623662.

[4] Miglioretti DL, Lange J, van den Broek JJ, Lee CI, van Ravesteyn NT, Ritley D, Kerlikowske K, Fenton JJ, Melnikow J, de Koning HJ, Hubbard RA. Radiation-Induced Breast Cancer Incidence and Mortality From Digital Mammography Screening: A Modeling Study. Ann Intern Med. 2016 Feb 16;164(4):205-14. doi: 10.7326/M15-1241. Epub 2016 Jan 12. PMID: 26756460; PMCID: PMC4878445.

[5] Federica Pediconi, Giuliana Moffa, Contrast-Enhanced Mammography: Преодоление исследовательских пробелов и определение будущего, European Journal of Radiology, Volume 192, 2025, 112351, ISSN 0720-048X, https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2025.112351.