RPM: la "gestión expectante" puede ser posible, incluso si rompes aguas antes de que el bebé sea viable.

En un artículo aparteEn el artículo sobre el tratamiento de la rotura de aguas pretérmino, entre las semanas 24 y 37 de gestación, hablé de las opciones de tratamiento para las mujeres embarazadas que rompen aguas antes de término. Pero ¿qué pasa con las <0,5% de mujeres embarazadas que rompe aguas incluso antes, antes del límite inferior ampliamente aceptado de "viabilidad" (cuando el bebé puede sobrevivir fuera del útero)? [1] Por ejemplo, ¿qué puedes hacer si rompes aguas cuando estás embarazada de sólo 20 semanas? 

Anteriormente escribí que la conducta expectante (en lugar de la inducción del parto o el parto prematuro) suele ser una opción razonable tanto para la madre como para el bebé cuando se produce una rotura prematura de membranas pretérmino (RPMP) entre las semanas 24 y 37. En también puede valer la pena para las mujeres cuya bolsa de agua se rompe mucho antes. 

Algunos se preguntarán si es razonable seguir un tratamiento expectante, dadas las complicaciones conocidas que pueden surgir para las madres y los resultados potencialmente nefastos para los bebés. Sin embargo, gracias a avances médicos como la administración de antibióticos para prevenir infecciones y esteroides para ayudar a madurar los pulmones de los bebés, además de la capacidad de ventilación mecánica y otras medidas de soporte vital avanzado incluso para bebés muy pequeños, siempre merece la pena al menos hablar con el equipo médico sobre la conducta expectante. 

La supervivencia de bebés de menos de 24 semanas de gestación es cada vez más frecuente

Los bebés nacidos a las 22 ó 23 semanas tienen tasas de supervivencia cada vez más altas cuando reciben la atención médica necesaria [2]. Pueden administrarse corticoesteroides para acelerar el desarrollo pulmonar de los fetos, y una forma sintética de surfactante pulmonar puede ayudar a evitar que las vías respiratorias se colapsen al exhalar [3]. (El surfactante es una sustancia líquida que recubre de forma natural el interior de los pulmones, pero que suele estar ausente en los bebés extremadamente prematuros).  

Resulta alentador que unos pocos estudios de investigación realizados a principios de la década de 2000 en Australia, Alemaniay Bélgica descubrió que se puede esperar que hasta 70% de los bebés sobrevivan cuando se produce la rotura de membranas. antes de la viabilidad y las madres reciben tratamiento expectante con atención médica experta [4][5][6].   

Un estudio de investigación de Iowa analiza la tasa de supervivencia de los bebés con RPMP a las 20 semanas o antes

Más recientemente, en 2014, un grupo de investigadores de Iowa informó increíbles tasas de supervivencia de 90% entre los bebés cuando las membranas se rompieron antes de las 24 semanas y los bebés fueron llevados durante al menos una semana más [7]. Increíblemente, también descubrieron que 15 de los 18 bebés nacidos cuando la rotura de membranas se produjo antes de las 20 semanas sobrevivieron hasta el alta, incluido un bebé cuya madre tuvo la rotura de membranas a las 13 semanas. Los investigadores escribieron:  

"Estos datos sugieren que la supervivencia neonatal es posible tras una RPM prematura del segundo trimestre en un centro que ofrezca un manejo materno expectante, la administración rutinaria de corticosteroides prenatales y un equipo neonatal preparado para manejar agresivamente la enfermedad pulmonar neonatal subsiguiente."

El estudio de Iowa fue pequeño, pues sólo incluyó a 58 mujeres embarazadas en situación expectante, y todas las pacientes fueron tratadas en la misma institución, lo que dificulta discernir si unas tasas de supervivencia tan elevadas son habituales en otras instituciones. Además, el criterio de valoración del estudio era si los bebés sobrevivían hasta el alta hospitalaria, sin examinar qué afecciones médicas graves, quizá a largo plazo o permanentes, sufrían estos bebés. Aun así, el estudio ilustra lo mucho que ha avanzado el campo de la obstetricia y que no se pierden todas las esperanzas si se experimenta una RPMP antes de la viabilidad, especialmente si las madres reciben atención y seguimiento expertos.  

¿Qué complicaciones a corto y largo plazo suelen surgir en los bebés muy prematuros? 

El estudio de Iowa también proporcionó información sobre lo que los padres pueden esperar de sus bebés a corto plazo. Todos los bebés presentaban algún grado de problemas pulmonares iniciales, como síndrome de dificultad respiratoriaLa mayoría de los bebés necesitaron un respirador artificial y una estancia hospitalaria prolongada. Más de la mitad de los bebés permanecieron en el hospital al menos tres meses.

Tras el alta, los bebés solían necesitar oxígeno suplementario y medicación para los pulmones. También se observaron complicaciones más graves, pero con menor frecuencia: hemorragia intraventricular se observó en 15% de los bebés, y menos de 10% tenían leucomalacia periventricularque pueden provocar discapacidades a largo plazo. (Sin embargo, cabe señalar que incluso los bebés con discapacidad pueden llegar a tener una vida plena, a menudo contribuir a la felicidad de sus familias.)  

Los padres preocupados por los efectos a largo plazo del nacimiento prematuro deben tener en cuenta lo siguiente: A amplio estudio de más de 2,5 millones de bebés nacidos en Suecia entre 1973 y 1997 descubrió que 22% de los nacidos entre las 22 y las 27 semanas y 55% de los nacidos antes de las 37 semanas sobrevivieron hasta la edad adulta sin comorbilidades importantes [8]. En comparación, sólo 63% de los bebés nacidos a término (entre 39 y 41 semanas) no presentaron comorbilidades importantes en la edad adulta. 

Complicaciones para las madres de RPMP

Las complicaciones entre las madres con RPMP antes de las 24 semanas son similares a las observadas con RPMP después de las 24 semanas, incluyendo corioamnionitis, endometritis, desprendimiento de placenta y placenta retenida (placenta no expulsada en los 30 minutos siguientes al parto), pero se producen con mayor frecuencia. Sin embargo, las pruebas son contradictorias en cuanto a si estas complicaciones pueden evitarse induciendo inmediatamente el parto.  

En un estudio descubrieron que las mujeres que se sometían a un tratamiento expectante tenían casi el doble de riesgo de tener un estado de salud general deficiente que las mujeres que finalizaban su embarazo induciendo inmediatamente el parto o sometiéndose a un procedimiento de dilatación y evacuación (DyE), los investigadores de Iowa no encontraron tal diferencia cuando compararon a las mujeres sometidas a un tratamiento expectante con las que se sometían a una inducción inmediata [9].   

Otro estudio encontrado que una de cada siete mujeres cuyas membranas se rompen antes de la viabilidad tiene complicaciones importantes, como sepsis, transfusión de sangre, hemorragia e insuficiencia renal súbita. Sin embargo, esto no se relacionó con el hecho de que los bebés nacieran inmediatamente o se llevaran más tiempo [10]. Por el contrario, las mujeres con mayor riesgo de sufrir estas complicaciones tras la rotura de membranas antes de la viabilidad eran las mayores de 35 años y las gestantes de gemelos.  

Breve nota sobre la RPMP por amniocentesis

Aunque a menudo se desconoce la causa de la rotura de membranas, cuando la causa es la amniocentesis durante el segundo trimestre (como ocurre en aproximadamente el 1% de los embarazos), las membranas suelen volver a cerrarse por sí solas y se esperan buenos resultados para las madres y los bebés.  

Explicar las opciones que se ofrecen a las mujeres que sufren complicaciones graves de la RPMP antes de la viabilidad.

Aunque la conducta expectante suele ser una opción razonable para las madres con RPMP muy temprana, pueden surgir complicaciones maternas, como infecciones, que pueden ser graves. En circunstancias en las que el manejo expectante está contraindicado o resulta insostenible, se puede ofrecer a las mujeres las opciones de un procedimiento de aborto por dilatación y legrado (D&C), un procedimiento de aborto por D&E, un aborto por inducción, inducción del partoo (en situaciones realmente urgentes, en las que los minutos cuentan) la cesárea para interrumpir el embarazo. De estas cuatro opciones, la inducción del parto y la cesárea no causan la muerte directa del feto y, por tanto, no constituyen un aborto directo.

Procedimientos de DyC y DyE

Tanto en los procedimientos quirúrgicos de DyC como en los de DyE, la muerte fetal mediante inyección letal puede o no realizarse antes de la cirugía. Tanto si se induce la muerte fetal antes de la intervención como si no, los procedimientos de DyC y DyE acaban directamente con la vida del feto (a veces por desmembramiento y/o aplastamiento del cráneo) y, por lo tanto, se consideran abortos provocados.

Inducción del parto frente a aborto por inducción

La diferencia entre la inducción del parto y el aborto por inducción tiene que ver con qué medicamentos se utilizan y con intención. El aborto inducido implica la administración no autorizada (no aprobada por la FDA) de los fármacos Mifepristona y Misoprostol. La mifepristona bloquea la acción de la hormona del embarazo, la progesterona, en el útero, y el misoprostol provoca contracciones uterinas. Incluso antes de administrar Mifepristona y Misoprostol, también se puede administrar una inyección letal en el corazón del feto para asegurar su muerte antes del parto.

La inducción del parto, por el contrario, nunca implica una inyección letal, y se realiza normalmente con misoprostol u oxitocina sintética intravenosa (muchas mujeres que han sido inducidas estarán familiarizadas con este medicamento como Pitocin) para estimular el parto. En estas circunstancias, el feto nace entero e intacto, y tal vez vivo (aunque por poco tiempo, dependiendo de la edad gestacional).

Cuando la RPMP conlleva una complicación potencialmente mortal para la madre, la inducción del parto antes de la viabilidad -cuando es probable que provoque la muerte del bebé- no es un aborto electivo (también conocido como aborto provocado). Aunque no se espera que un bebé nacido demasiado pronto sobreviva mucho tiempo después de nacer (o puede nacer muerto) la inducción del parto es un procedimiento médico legítimo se utiliza para salvar la vida de una mujer cuando surge una complicación potencialmente mortal, con el deseo de que el bebé también sobreviva, pero con el resultado previsto e inevitable de que el bebé morirá poco después del nacimiento [11].* 

El aborto inducido no es necesario aunque salvar la vida de la madre requiera que el embarazo termine

Gracias a los avances médicos, es posible sobrevivir a edades gestacionales cada vez más tempranas, lo cual es una buena noticia para las madres que sufren RPMP antes de la viabilidad y para sus bebés. Esto no quiere decir que los bebés nacidos muy prematuramente no vayan a tener problemas graves a corto o largo plazo, incluso permanentes.

A veces, una mujer cuyo embarazo está siendo controlado de forma expectante debido a una RPMP u otro motivo médico experimenta una complicación que hace necesario el parto prematuro de su bebé. Cuando esto ocurre, la inducción del parto para salvar su vida puede conducir trágicamente a la muerte de su hijo por ser demasiado pequeño para sobrevivir fuera del útero. Pero es importante subrayar que la inducción del parto, en estos casos trágicos pero a veces inevitables, no es lo mismo que el aborto. 

*Nota del editor: Este razonamiento es coherente con el Principio del Doble Efecto (PDE), un método para discernir la permisibilidad moral de una acción propuesta. Tratamos el PDE en profundidad en nuestra discusión sobre los tratamientos de los embarazos ectópicos, que se puede encontrar en aquí.

Referencias: 

[1] Waters, T y Mercer, B. "The management of preterm premature rupture of the membranes near the limit of fetal viability". AJOGvol. 201, número 3 (2009): pp. 230-40. :https://doi.org/10.1016/j.ajog.2009.06.049

[2] Mehler K, Oberthuer A, Keller T, et al. "Survival Among Infants Born at 22 or 23 Weeks' Gestation Following Active Prenatal and Postnatal Care". JAMA Pediatr. Vol. 170, nº 7 (2016): pp. 671-77. doi:10.1001/jamapediatrics.2016.0207

[3] Soll R. "Surfactante sintético para el síndrome de dificultad respiratoria en recién nacidos prematuros". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas (1998), número 3. DOI: 10.1002/14651858.CD001149. 

[4] Everest, N J et al. "Outcomes following prolonged preterm premature rupture of the membranes". Archivos de las enfermedades de la infancia. Edición fetal y neonatal. Vol. 93,no. 3 (2008): pp. F207-11. doi:10.1136/adc.2007.118711

[5] Lindner, Wolfgang et al. "Acute respiratory failure and short-term outcome after premature rupture of the membranes and oligohydramnios before 20 weeks of gestation". Revista de pediatría. Vol. 140, nº 2 (2002): pp. 177-82. doi:10.1067/mpd.2002.121697

[6] Williams, O et al. "Contemporary neonatal outcome following rupture of membranes prior to 25 weeks with prolonged oligohydramnios". Desarrollo humano temprano. Vol. 85,no. 5 (2009): pp. 273-7. doi:10.1016/j.earlhumdev.2008.11.003

[7] Brumbaugh, Jane E et al. "Neonatal survival after prolonged preterm premature rupture of membranes before 24 weeks of gestation". Obstetricia y ginecología. Vol. 124, no. 5 (2014): pp. 992-98. doi:10.1097/AOG.0000000000000511

[8] Crump C, Winkleby MA, Sundquist J, Sundquist K. "Prevalence of Survival Without Major Comorbidities Among Adults Born Prematurely". JAMA.Vol. 322, no.16 (2019): pp. 1580-88. doi:10.1001/jama.2019.15040

[9] Sklar, Ariel et al. "Maternal morbidity after preterm premature rupture of membranes at <24 weeks' gestation". Revista americana de obstetricia y ginecología. Vol. 226, no. 4 (2022): pp. 558.e1-558.e11. doi:10.1016/j.ajog.2021.10.036

[10] Dotters-Katz, Sarah K et al. "Maternal Morbidity After Previable Prelaboral Rupture of Membranes". Obstetricia y ginecología. Vol. 129,no. 1 (2017): pp. 101-06. doi:10.1097/AOG.0000000000001803

[11] Seeds JW. "¿Aborto directo o doble efecto de procedimiento médico legítimo?". Linacre Q. Vol. 79, no. 1(2012):pp. 81-87. doi: 10.1179/002436312803571546. Epub 2012 Feb 1. PMID: 30082962; PMCID: PMC6027086.