Если вы страдаете эндометриозом, то, скорее всего, знаете, что это заболевание может негативно влиять на фертильность. Возможно, вы пытаетесь зачать ребенка уже много лет, и именно из-за бесплодия догадались, что первопричиной может быть эндометриоз.
Примерно 30-50% женщин с эндометриозом страдают бесплодием[1]. Почему у одних женщин с этой патологией бесплодие развивается, а у других – нет? Отчасти это связано с расположением очагов эндометриоза. Однако на это могут воздействовать и другие факторы.
По данным Американского общества репродуктивной медицины (ASRM), эндометриоз может влиять на фертильность несколькими способами: развитие анатомических нарушений, спаечный процесс, образование рубцовой ткани в маточных трубах, воспаление органов таза, изменения в работе иммунной системы, изменения гормональной среды яйцеклеток, нарушение имплантации эмбриона и ухудшение качества яйцеклеток[1]. В этой статье мы рассмотрим, какие последствия эндометриоза могут привести к бесплодию и что можно предпринять в этом случае.
Каким образом эндометриоз способствует развитию бесплодия
- Рубцовая ткань
Рубцовая ткань – это тип ткани, естественным путем развивающейся после травмы. Поражение эндометриозом часто приводит к образованию рубцовой ткани. В результате могут нарушиться анатомия и нормальные функции организма. Например, рубцовая ткань в фаллопиевых трубах может создавать физические препятствия, мешающие успешной имплантации эмбриона в матку. Кроме того, когда в результате эндометриоза этот тип ткани образуется на шейке матки, во влагалище или в прилежащих областях, половой акт может стать болезненным.
2. Образование спаек
Спаечный процесс – это один из видов реакции организма на травму или операцию. Спайки связывают рубцовой тканью части органов, которые в норме не соединены. При эндометриозе спайки могут образовываться из-за очагов заболевания или в результате хирургического вмешательства. Спайки в органах репродуктивной системы могут затруднять их нормальное функционирование. Например, спайки на фаллопиевых трубах могут препятствовать их естественному движению, необходимому для захвата яйцеклетки после овуляции.
По данным одного из исследований, крупные тазовые или перитубальные [surrounding the=”” fallopian=”” tube] спайки, нарушающие тубоовариальную связь и проходимость труб, могут препятствовать выходу ооцитов из яичника, замедлять подхват яйцеклетки или затруднять ее транспортировку.[2] Для естественного зачатия необходимо наступление овуляции. Для оплодотворения яйцеклетка должна попасть в фаллопиеву трубу. Если спайки создают физические препятствия, оплодотворение становится невозможным.
3. Овуляторные нарушения
У женщин с эндометриозом могут наблюдаться состояния, приводящие к нарушению или задержке овуляции. Примерами могут служить синдром лютеинизированного неразорвавшегося фолликула (ЛНФ), недостаточность лютеиновой фазы или ановуляция[3]. ЛНФ – это овуляторное расстройство, при котором доминантный фолликул, содержащий яйцеклетку, лютеинизируется, то есть развивается и готовится к овуляции, но не разрывается, и яйцеклетка не высвобождается[2]. По данным одного из исследований, ЛНФ встречается у 25-43% женщин, страдающих бесплодием, и является одной из его основных причин[4]. Недостаточность лютеиновой фазы характеризуется укороченной лютеиновой фазой, это нарушение обычно вызвано сниженным уровнем прогестерона. Слизистая оболочка матки (эндометрий) может не реагировать на прогестерон или яичники выделяют недостаточное количество прогестерона. В результате эндометрий не поддерживает нормальную имплантацию. Ановуляторный цикл – это цикл, в котором овуляция не происходит, и наступление беременности естественным путем невозможно. Подробнее о том, как определить, были ли у вас ановуляторные циклы раньше или наблюдаются ли они сейчас, можно прочитать здесь.
4. Анатомические нарушения
Спайки, рубцовая ткань, воспаление, расположение очагов эндометриоза – все эти факторы приводят к развитию анатомических нарушений, в результате чего оплодотворение и имплантация оказываются невозможными. При овуляции яйцеклетка выходит из яичника, она должна попасть в фаллопиеву трубу и для оплодотворения встретиться со сперматозоидами. На большинстве двухмерных анатомических изображений яичники и фаллопиевы трубы соединены, однако на самом деле это не так. Яйцеклетка должна совершить небольшое путешествие! При анатомических нарушениях меняется положение яичников, и попадание яйцеклетки в фаллопиевы трубы может затрудниться.
5. Воспаление
Эндометриоз – это хроническое воспалительное заболевание, вызывающее системное воспаление. В результате в организме вырабатываются естественные биохимические вещества, которые могут различными способами подавлять фертильность. В ходе исследования выяснилось, что у женщин с эндометриозом увеличивается объем перитонеальной жидкости с высокой концентрацией активированных макрофагов, простагландинов, интерлейкина-1, белка ФНО и протеаз. Эти изменения могут негативно повлиять на функцию яйцеклетки, сперматозоидов, эмбриона или фаллопиевых труб[2].
Из-за воспалительной жидкости также могут усилиться спазмы, которые впоследствии, вероятно, помешают имплантации. Согласно одной из теорий, воспаление, связанное с эндометриозом, вызывает сокращение матки и препятствует нормальной имплантации. По мнению исследователей, патологические сокращения матки могут происходить из-за каскада биохимических реакций, в том числе выделения в малом тазу простагландинов вследствие раздражения и воспаления. Таким образом, патологическая сократительная активность матки может препятствовать закреплению и последующему проникновению эмбриона в предварительно децидуализированный эндометрий. Вот почему у пациенток с эндометриозом процесс имплантации эмбриона нарушен[2].
6. Нарушения в работе иммунной системы
После овуляции прогестерон подавляет иммунную систему, чтобы предотвратить атаку организма на только что имплантировавшийся эмбрион. При эндометриозе иммунная система может быть чрезмерно активной, что приводит к неадекватному иммунному ответу. В данном исследовании сообщается, что в эндометрии женщин с эндометриозом может быть обнаружен повышенный уровень антител IgG и IgA (аутоантител к антигенам эндометрия) и лимфоцитов. Эти нарушения могут влиять на восприимчивость эндометрия и имплантацию эмбриона[2]. Другими словами, иммунная система может атаковать эмбрион и/или препятствовать имплантации.
7. Расположение очагов эндометриоза
Вероятно, когда врач ставил вам диагноз “эндометриоз”, он определил его степень или стадию. Старейшая и известнейшая система классификации, пересмотренная в 1996 г. Американским обществом репродуктивной медицины (ASRM), относит эндометриоз к I, II, III или IV стадии в зависимости от того, сколько очагов выявлено во время операции, а также насколько глубоко они залегают[5]. Однако критики указывают на многие недостатки этой системы, включая невозможность точно описать глубокое поражение эндометриозом, полностью отразить влияние заболевания на фертильность, учесть степень болевых симптомов и качество жизни пациентки[6]. Однако, несмотря на эти недостатки, в целом, чем выше степень развития эндометриоза, тем больше вероятность того, что женщина будет страдать бесплодием.
Вероятность развития бесплодия выше, если поражены фаллопиевы трубы или яичники. Очаги эндометриоза могут располагаться в том числе и на фаллопиевых трубах, что, возможно, приведет к их воспалению или впоследствии даже закупорке. При поражении яичников, например при эндометриоме, может полностью подавляться овуляция.
8. Цервикальный секрет
Помимо овуляции, еще одна необходимая составляющая естественного зачатия – цервикальный секрет. Благодаря ему уровень кислотности влагалища становится благоприятным для выживания и питания сперматозоидов и облегчает их продвижение через влагалище и шейку матки в матку. Жизнь сперматозоидов продлевается с нескольких минут или часов до пяти дней. Это очень важно!
К сожалению, у многих женщин с эндометриозом отсутствует качественный цервикальный секрет с фертильными характеристиками. По словам доктора Патрика Енга, директора Центра эндометриоза при Медицинской школе Университета Сент-Луис, у женщин с эндометриозом могут быть нерегулярные кровотечения или аномальные кровотечения (вне менструации) при наличии эндометриозных кист, называемых эндометриомами. Также могут наблюдаться нарушения лютеиновой фазы, такие как длинная лютеиновая фаза или короткая постпиковая фаза, и низкие показатели секрета (по МРП “модель Крейтона”)[7]. Сфокусируйтесь на том, как наладить выработку цервикального секрета. Это может оказаться очень полезно!
Ведите карты наблюдения за циклом
Наверное, вы думаете, что же теперь делать. Каким бы страшным ни казался диагноз бесплодия, большинство из перечисленных проблем поддаются лечению! При помощи карт наблюдения можно выявить нарушение гормонального фона, овуляторную дисфункцию и другие первопричины бесплодия, часто наблюдающиеся при эндометриозе. Еще больше преимуществ вы получите, если будете вести карты наблюдения по методам FEMM (ФЕММ), модель Крейтона или ChartNeo (Чартнео), в рамках которых наблюдение за циклом дополняется медицинским сопровождением. Вы сможете обратиться к врачу, который имеет опыт интерпретации карт наблюдения и определит первопричину бесплодия. Благодаря наблюдению за циклом ваша ситуация прояснится, преподаватель МРП вас поддержит, а врач даст превосходные рекомендации по лечению.
Попробуйте противовоспалительную диету
Возможно, вы читали о том, что для уменьшения симптомов эндометриоза, особенно тазовых болей, следует придерживаться безглютеновой и/или безмолочной диеты. Теоретически потребление глютена и молочных продуктов может привести к усилению воспалительных процессов в организме. Эндометриоз характеризуется воспалением, и если пациентка станет потреблять меньше продуктов, которые могут его вызывать, скорее всего, симптомы уменьшатся. Добавление в рацион продуктов, препятствующих воспалению, например, фруктов (особенно, ягод), жирной рыбы, овощей, орехов и семян, также может способствовать ослаблению боли, связанной с эндометриозом.
Исследований на эту тему было проведено немного, но те, что есть, внушают оптимизм. Исследование, проведенное в 2012 г. среди 207 женщин, показало, что после 12 месяцев соблюдения безглютеновой диеты у 75% значительно уменьшились боли при месячных, при интимной близости и тазовые боли. У 25% изменений не произошло, а об усилении симптомов не сообщила ни одна из участниц.
Кроме того, исследование 2017 г., в котором приняли участие 160 женщин с эндометриозом и симптомами синдрома раздраженного кишечника, показало, что всего через 4 недели соблюдения диеты FODMAP (ФОДМАП) (питание с низким содержанием ферментируемых олигосахаридов, дисахаридов, моносахаридов и полиолов) 72% участниц почувствовали облегчение симптомов со стороны кишечника на 50% и более.
В 2020 году проводилось подробное анкетирование 12 женщин, изменивших рацион питания. В результате у них улучшилось психическое здоровье и уменьшились боли. Эти данные также могут быть интересны тем, кто борется с симптомами эндометриоза.
Зачастую помогает хирургическое вмешательство
Отправной точкой для устранения некоторых из перечисленных выше факторов может послужить составление карт наблюдения. Помимо этого, исследования показывают, что после успешного иссечения очагов эндометриоза показатели фертильности, как правило, повышаются.
В одном из исследований, включавшем 120 женщин с эндометриозом, после хирургического иссечения 79 (65,8%) забеременели естественным путем[11]. В этом исследовании сообщалось, что полное удаление очагов эндометриоза может повысить вероятность наступления беременности. Это вполне логично, учитывая многие причины, по которым эндометриоз может способствовать возникновению бесплодия.
Более подробно о том, почему хирургическое лечение эндометриоза, скорее всего, будет эффективным, можно прочитать здесь.
Бороться с бесплодием и эндометриозом, наверное, непросто. На этом пути женщина порой чувствует неуверенность и одиночество, но надежда и выбор у вас есть всегда!
Справочные материалы
[1] ASRM. “Endometriosis: Does It Cause Infertility?” www.reproductivefacts.org. Published 2016. https://www.reproductivefacts.org/news-and-publications/patient-fact-sheets-and-booklets/documents/fact-sheets-and-info-booklets/endometriosis-does-it-cause-infertility/#:~:text=Endometriosis%20can%20influence%20fertility%20in [2] Bulletti C, Coccia ME, Battistoni S, Borini A. “Endometriosis and infertility.” Journal of Assisted Reproduction and Genetics. 2010;27(8):441-447. doi:10.1007/s10815-010 -9436-1 [3] Galle PC. “Clinical Presentation and Diagnosis of Endometriosis.” Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 1989;16(1):29-42. doi:10.1016/s0889-8545(21) 00136-4 [4] Wang L, Qiao J, Liu P, Lian Y. “Effect of luteinized unruptured follicle cycles on clinical outcomes of frozen thawed embryo transfer in Chinese women.” Journal of Assisted Reproduction and Genetics. 2008;25(6):229-233. doi:10.1007/s10815-008-9225-2 [5] Johnson, NP, Hummelshoj L, Adamson GD et al. World Endometriosis Society Sao Paulo Consortium, “World Endometriosis Society consensus on the classification of endometriosis.” Human Reproduction, vol. 32, iss. 2 (2017): pp. 315-24. https://doi.org/10.1093/humrep/dew293 [6] “Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996.” Fertility and sterility, vol. 67, no. 5 (1997): pp. 817-21. doi:10.1016/s0015-0282(97)81391-x [7] Факты о плодности. Ведение карт наблюдения с эндометриозом – интервью с доктором Енгом. ФАКТЫ. Опубликовано 24.03. 2017. https://www.factsaboutfertility.org/endo-dr-yeung/ [8] Marziali, M et al. “Gluten-free diet: a new strategy for management of painful endometriosis related symptoms?.” Minerva chirurgica vol. 67,6 (2012): pp. 499-504. [9] Moore, J et al. “Endometriosis in patients with irritable bowel syndrome: Specific symptomatic and demographic profile, and response to the low FODMAP diet.” ANZJOG, vol. 57, no. 2 (2017): pp. 201-05. https://doi.org/10.1111/ajo.12594 [10] Vennberg Karlsson J, Patel H, Premberg A. Experiences of health after dietary changes in endometriosis: a qualitative interview study. BMJ Open, vol. 10, no. 2 (2020):e032321. doi: 10.1136/bmjopen-2019-032321. PMID: 32102806; PMCID: PMC7044830. [11] Schippert C, Witte Y, Bartels J, et al. Reproductive capacity and recurrence of disease after surgery for moderate and severe endometriosis – a retrospective single center analysis. BMC Women’s Health. Vol. 20, no. 1 (2020). doi:10.1186/s12905-020-01016-3Дополнительные статьи по этой теме:
Как пройти грамотную диагностику на эндометриоз и подобрать успешную восстановительную терапию
Сложность диагностики эндометриоза и определения его стадии
Планируете хирургическое лечение эндометриоза? Как найти грамотного специалиста
Возможно ли возвращение эндометриоза после хирургического иссечения?
