Si vous considérez la naissance comme une histoire, il y a un point culminant évident : l'accouchement du bébé ! Toute la préparation du travail, les contractions difficiles et les poussées aboutissent à la naissance d'un nouveau-né hurlant. Bien que les films et la télévision donnent l'impression que c'est la fin de l'histoire, ces représentations ne sont pas tout à fait exactes. Bien que l'accouchement soit ce que chaque mère attend avec le plus d'impatience, elle n'en a pas vraiment fini tant qu'elle n'a pas achevé le processus d'accouchement. troisième L'étape du travail, qui consiste à mettre au monde l'organe que son corps a contribué à créer pour nourrir son enfant pendant qu'il était dans l'utérus - AKA, le placenta.
Bien que la mise au monde du placenta soit généralement un processus beaucoup moins ardu que la mise au monde d'un nouvel être humain, elle n'est pas exempte de défis et de risques. L'hémorragie du post-partum (HPP), ou saignement excessif après l'accouchement, constitue un risque majeur au cours de la troisième phase du travail. En réponse à ce problème potentiel, de nombreux médecins et sages-femmes choisissent de gérer la naissance du placenta de manière plus active pour tenter d'éviter l'HPP. Mais une gestion plus active de la délivrance du placenta est-elle nécessaire ou fondée sur des données probantes par rapport à une approche expectative ou attentiste ? Nous examinerons ici les données relatives à ces différentes approches de la troisième phase du travail.
Quels sont les stades de l'accouchement ?
Tout d'abord, passons en revue les trois stades de l'accouchement.
Acte I
Le premier stade de l'accouchement est à la fois le plus long et comporte deux parties : le début du travail et le travail actif. Le début du travail est le tout début du processus d'accouchement. C'est le moment où le col de l'utérus commence à se dilater et à se ramollir, avec des contractions plus légères qui peuvent être irrégulières. De nombreuses femmes choisissent de passer la période de début de travail à la maison, car elle peut durer des heures, voire des jours, en particulier pour les femmes qui accouchent pour la première fois.
Le travail actif commence lorsque le col de l'utérus est dilaté à plus de 6 cm et que les contractions sont plus fortes, plus rapprochées et plus régulières. C'est généralement à ce moment-là que la plupart des professionnels de la santé conseillent aux femmes de se rendre à l'hôpital ou dans une maison de naissance si elles n'accouchent pas chez elles, et c'est peut-être aussi à ce moment-là que vous perdez les eaux. Le travail actif dure généralement de 4 à 8 heures.
Acte II
Vous avez officiellement emménagé dans la deuxième stade de l'accouchement puis l'événement principal commence : la naissance de votre bébé ! Pousser un bébé vers l'extérieur peut être un processus extrêmement rapide ou plus long, selon votre position, celle de votre bébé et si vous avez déjà accouché.
Acte III
Une fois que votre bébé a été mis au monde en toute sécurité, vous passerez à la troisième phase du travail, à savoir la délivrance du placenta. Votre médecin ou votre sage-femme sera attentif à d'autres petites contractions qui indiquent que votre placenta se détache de votre utérus et qu'il est prêt à être expulsé. Ils peuvent également avoir recours à des interventions physiques ou médicales pour faciliter la délivrance du placenta. Les avis divergent quant au niveau de prise en charge nécessaire pour garantir un troisième stade du travail sain et sûr. Ces trois approches sont appelées gestion de l'attente, gestion active et gestion mixte.
Gestion expectative, active et mixte du troisième stade de l'accouchement
Quelles sont exactement ces trois approches de la troisième phase de l'accouchement, et à quoi ressemble chacune d'entre elles dans la pratique ? En voici un aperçu.
Gestion des attentes
Il s'agit d'une approche qui consiste à attendre que le placenta se détache naturellement de l'utérus. Si votre médecin ou votre sage-femme utilise cette approche, il ou elle attendra que vous commenciez à avoir des contractions post-accouchement qui conduiront le placenta à se détacher naturellement de l'utérus. Ensuite, il ou elle vous aidera à pousser le placenta vers l'extérieur ou le laissera se détacher de lui-même en utilisant la gravité. Aucune intervention n'est prévue et le cordon ombilical ne sera pas clampé ou coupé tant que le placenta n'aura pas été expulsé ou que le cordon n'aura pas cessé de battre.
Gestion active
Il s'agit d'une méthode plus pratique, dans laquelle votre prestataire de soins utilisera des interventions pour essayer de faciliter la naissance du placenta afin d'éviter une grave perte de sang après l'accouchement (ce qui, une fois encore, est appelé hémorragie du post-partum (HPP)). La principale intervention utilisée est l'injection (soit par voie intramusculaire, soit par voie intraveineuse) de Pitocinqui est la forme synthétique de l'hormone ocytocine. Ce médicament aide l'utérus à se contracter plus rapidement après l'accouchement et contribue à réduire l'incidence de l'HPP sévère, mais pas modérée (plus d'informations à ce sujet ci-dessous).
La prise en charge active comprend aussi traditionnellement des interventions physiques telles que tirer sur le cordon ombilical ou appliquer une pression manuelle sur l'abdomen de la femme au-dessus de l'utérus, ainsi que clamper le cordon ombilical précocement et avant qu'il n'ait cessé de pulser. Cependant, la prise en charge active moderne n'implique généralement pas le clampage précoce du cordon, car la plupart des organisations (y compris l'ACOG, le Collège américain d'obstétrique et de gynécologie) recommander retard du clampage du cordon.
Gestion mixte
Dans la pratique, la gestion mixte est ce vers quoi tendent de nombreux médecins ou sages-femmes en milieu hospitalier aux États-Unis, car la définition traditionnelle de la gestion active inclut le clampage précoce du cordon. Il s'agit d'administrer de la Pitocine mais de laisser le placenta sortir sans aucune aide manuelle, et cela n'inclut généralement pas le clampage précoce du cordon car cette pratique est largement tombée en désuétude. Il est important de noter que de nombreuses études réalisées sur ce sujet parlent en fait d'une gestion mixte lorsqu'elles parlent de "gestion active", car la gestion active traditionnelle comprend les trois volets que sont la Pitocine, le clampage précoce du cordon et le tirage ou la traction du cordon.
Approche historique du troisième stade de l'accouchement
La principale raison pour laquelle les prestataires ont commencé à mettre en œuvre certaines interventions telles que le Pitocin et la traction du cordon ombilical est que l'accent mis sur la troisième phase de l'accouchement s'est largement déplacé vers la prévention de l'HPP. HistoriquementAuparavant, il était plus courant de laisser le placenta naître naturellement et de traiter ensuite l'HPP. si c'est arrivé, en utilisant méthodes comme les compresses vaginales ou l'administration à la femme en travail d'un "thé de travail" à base d'un champignon appelé ergot qui provoquait des contractions utérines [1]. Ces mesures étaient une réponse à l'augmentation des saignements, et non préventif mesures.
Au début des années 1900, un médecin britannique, le Dr Barry Hart, a commencé à administrer de l'ergot de seigle à ses patients. avant L'HPP a d'abord été un moyen de prévenir les saignements trop abondants, ce qui a été le premier exemple d'une gestion plus active de la troisième phase de l'accouchement. Cela s'est progressivement transformé en l'administration de Pitocin à titre préventif après sa découverte dans les années 1950, l'ergot étant connu pour avoir des effets secondaires graves chez certaines femmes. Au fil du temps, de plus en plus de médecins ont jugé nécessaire d'administrer du Pitocin pendant la délivrance du placenta afin d'aider l'utérus à se contracter plus rapidement et de réduire les risques d'hémorragie.
Quelle est l'approche la plus factuelle pour mettre au monde le placenta ?
Il s'agit d'une question complexe à laquelle il n'existe pas de réponse unique. La décision de recourir à une prise en charge active ou expectative dépend en grande partie du niveau de risque d'HPP, car la prévention des hémorragies est la principale raison pour laquelle les prestataires de soins pratiquent une prise en charge active ou mixte (par opposition à une prise en charge expectative).
Cela dépend de vos facteurs de risque personnels d'HPP
Études montrer que les femmes les plus exposées au risque d'HPP sont celles qui ont plus de 35 ans, qui ont des antécédents d'accouchement prématuré, qui ont subi une césarienne ou qui donnent naissance à un bébé de grande taille (plus de 2,5 kg) ou à un bébé qui a des difficultés à respirer après la naissance (asphyxie néonatale) [2]. Les femmes présentant un placenta praevia, une rétention placentaire (parties du placenta restant dans l'utérus après la naissance), une anatomie utérine anormale due à des fibromes ou une rupture utérine peuvent également présentent un risque plus élevé d'HPP.
Chez les femmes à faible risque, les avantages d'une prise en charge active sont moins évidents
Pour ceux qui sont pas à haut risque hémorragique, la plupart des données indiquent que les avantages d'une prise en charge active sont ténus (minimes). Une étude Cochrane examen a constaté que les femmes à faible risque ne voyaient pas de différence significative en ce qui concerne l'HPP grave (perte de sang supérieure à 1 000 ml, soit l'équivalent de la moitié d'une bouteille de boisson gazeuse de 2 litres) ou la nécessité d'envoyer leur bébé à l'unité de soins intensifs néonatals en cas de prise en charge active, par rapport à l'absence de prise en charge [3]. Même lorsqu'ils ont examiné les données de l'étude tous (y compris celles qui présentaient un risque plus élevé), les chercheurs ont constaté qu'il n'était toujours pas certain que la prise en charge active réduise le risque d'HPP grave, c'est-à-dire une perte de sang de plus de 1 000 ml.
Cependant, les chercheurs ont noté que la prise en charge active réduit probablement le taux de perte de sang supérieure à 500 ml et peut également réduire la nécessité d'une transfusion sanguine maternelle.
Études contradictoires
Inversement, un autre étude de 2013, qui a utilisé les données de plus de 32 000 femmes enceintes à faible risque recevant des soins de sages-femmes en Nouvelle-Zélande, a constaté que celles qui ont bénéficié d'une prise en charge active (environ la moitié du groupe) avaient en fait 276% plus élevé taux d'HPP supérieure à 500 ml par rapport aux femmes qui n'ont bénéficié que d'une prise en charge expectative, peut-être en raison de la traction manuelle du cordon [4]. Il est important de noter que les résultats de cette étude sont observationnels, c'est-à-dire qu'ils proviennent de l'observation des résultats des accouchements au fur et à mesure qu'ils se produisent, et ne font pas partie d'un essai randomisé dont toutes les variables ont été contrôlées. Pour situer le contexte,
L'essentiel sur Pitocin et la prise en charge active du troisième stade de l'accouchement
Prises ensemble, toutes ces données semblent indiquer que les avantages de la gestion active sont incertains, mais qu'il n'y a pas non plus de signaux d'alarme clairs contre son utilisation. Si vous êtes à risque plus élevé d'HPPil est peut-être plus important d'envisager une prise en charge active pour prévenir les saignements excessifs après l'accouchement.
Celles qui présentent un risque plus faible pourraient avoir moins d'avantages à bénéficier d'une prise en charge active et pourraient vouloir peser plus lourdement les risques de l'utilisation de Pitocin après la naissance (tels que son association avec l'anxiété et la dépression post-partum) [5]. Quoi qu'il en soit, c'est une excellente idée de parler à votre médecin ou à votre sage-femme de la prise en charge du troisième stade du travail avant vous accouchez. Même s'il est facile d'oublier tout ce qui se passe après la naissance de votre précieux bébé, l'accouchement n'est pas tout à fait terminé une fois que votre nouveau-né est dans vos bras !
Très instructif, surtout pour un homme.
Ma troisième étape a été très mal gérée lors de la naissance de mon deuxième enfant. Merci pour ce partage, c'est un sujet important.