Investir dans ce que les pauvres veulent vraiment : une réponse à Bill et Melinda Gates

Dans un article paru en 2017 dans la revue Wall Street Journal (paywall), Bill et Melinda Gates ont fait part de leur soutien à la poursuite des investissements dans le domaine de la santé comme moyen de réduire la pauvreté dans les pays en développement. Ils considèrent comme une préoccupation majeure la recommandation budgétaire du président de cesser de financer la contraception, même si le Congrès continuera probablement à financer la contraception. L'essai sensibilise à l'aide indispensable apportée à certains des pays les plus pauvres du monde, mais passe à côté de ce dont les femmes et les familles de ces pays ont réellement besoin et de ce qu'elles souhaitent.

Pourquoi les femmes sénégalaises ne sont-elles pas plus nombreuses à utiliser des contraceptifs ?

Les Gates présentent les efforts déployés pour améliorer l'accès à la contraception et la sensibilisation au Sénégal comme un exemple de réussite en matière d'aide étrangère. Le gouvernement sénégalais a clairement fait de la fourniture de contraceptifs une priorité, mais il n'est pas du tout certain que les femmes sénégalaises soient d'accord. Selon l'article, seulement 10% des femmes en âge de procréer au Sénégal prenaient un moyen de contraception en 2011. Pourtant, malgré une "campagne massive de sensibilisation" et une réduction drastique des pénuries, cinq ans plus tard, le nombre de femmes utilisant des contraceptifs n'est toujours que de 15% (décrit dans l'article comme un pourcentage d'augmentation de "plus de la moitié").

L'article indique que les choix des femmes sont limités par des facteurs culturels, ce qui peut être en partie le cas. Mais il existe également de bonnes preuves que la "culture" n'explique pas tout. A 2016 rapport publié par l'Institut Guttmacher, un fervent partisan de l'augmentation de l'utilisation de la contraception, a révélé que la plupart des femmes des pays d'Afrique subsaharienne étudiés connaissaient les contraceptifs et pouvaient y avoir accès (p. 28). Le rapport se présente comme une réponse aux "besoins non satisfaits en matière de contraception", un chiffre calculé en fonction du nombre de femmes fertiles qui sont sexuellement actives, souhaitent retarder une grossesse, mais n'utilisent pas de "méthodes modernes de contraception". Ce chiffre est souvent utilisé pour justifier l'augmentation des fonds destinés à améliorer l'accès à la contraception.

Pourtant, la plupart des femmes interrogées avaient des raisons que l'augmentation de l'accès ne résoudra pas. Il s'agit notamment de rapports sexuels peu fréquents, de l'absence de retour à la fécondité après une grossesse et de la sous-fécondité (p. 35). Un quart des femmes mariées ont également cité des objections personnelles à l'utilisation de contraceptifs, et parmi ces femmes, trois sur cinq ont déclaré qu'elles s'opposaient personnellement à l'utilisation de contraceptifs (id.). Parmi les femmes célibataires, très peu ont cité le coût ou le manque de sensibilisation pour expliquer la non-utilisation, mais plus d'un quart des femmes célibataires des pays africains étudiés ont déclaré qu'elles étaient préoccupées par les effets secondaires, les risques pour la santé ou les inconvénients (p. 37). Ces chiffres se retrouvent plus ou moins dans d'autres pays en développement, où de nombreuses femmes abandonnent ou changent de méthode contraceptive en raison des effets secondaires.

Pourquoi disons-nous aux femmes qu'elles se trompent dans leurs choix et leurs priorités ?

Comme l'indique le rapport susmentionné, de nombreuses femmes des pays en développement (comme leurs homologues des pays développés) ont des préoccupations d'ordre sanitaire et éthique. De nombreuses femmes ont subi des effets secondaires dus à l'utilisation de contraceptifs. Les campagnes d'information peuvent répondre à ces préoccupations, mais une information complète sur le fonctionnement des contraceptifs hormonaux peut également soulever de nouvelles questions. En outre, la transposition de notre approche médicamenteuse de la planification familiale dans des pays où l'assistance médicale de base et les options sont rares ne répond pas aux besoins de santé les plus urgents. La prévention de la grossesse n'est qu'un aspect des soins de santé génésique ; un accès parfait à la contraception ne remplace pas la présence d'accoucheuses qualifiées, les soins prénataux ou des cliniques d'accouchement bien équipées.

Les valeurs éthiques ne méritent pas moins de considération que les préoccupations relatives aux effets secondaires ; en fait, comme les droits de conscience sont inscrits dans la législation internationale sur les droits de l'homme, ils méritent davantage. Lorsque les femmes nous disent qu'elles ne sont pas intéressées par les contraceptifs, nous devrions trouver des moyens de les aider à atteindre leurs objectifs de planification familiale et à répondre à leurs besoins en matière de santé d'une manière qui soit acceptable pour elles, plutôt que de faire pression sur elles pour qu'elles se conforment à certaines valeurs et idéologies.

Toute campagne visant à promouvoir un produit de santé particulier doit respecter la dignité et l'autonomie des patients. Le consentement éclairé est un principe fondamental de cet impératif. Savoir qu'une méthode contraceptive empêchera une grossesse, expliquer les effets secondaires et les risques potentiels pour la santé, tels que les caillots sanguins, et donner des instructions pour gérer ou arrêter le traitement sont des éléments essentiels pour réaliser le droit de l'homme au meilleur état de santé possible. Les pays développés ne parviennent souvent pas à garantir que les femmes disposent des informations dont elles ont besoin pour faire un choix éclairé ; nous ne devrions pas exporter ce problème dans les pays en développement.

Comment répondre aux besoins des femmes ?

Nous devons rencontrer les gens là où ils sont, en tenant compte de leurs valeurs, de leur culture, de leurs priorités et de leur environnement. Des informations sensibles à la culture et aux valeurs sont le meilleur moyen de s'assurer que les femmes et les couples font les meilleurs choix pour eux-mêmes. La connaissance de la fertilité permet aux femmes (et aux hommes) de comprendre le fonctionnement de leur corps, le lien entre la santé et les hormones, et la manière dont les différentes méthodes de planification familiale affectent leur santé et leurs niveaux hormonaux.

Les méthodes de planification familiale fondées sur la connaissance de la fécondité fournissent souvent ces informations essentielles, ont fait leurs preuves en matière d'utilisation durable dans les pays pauvres et sont compatibles avec les normes culturelles des populations locales. Ces programmes enseigner aux femmes et aux couples sur leur santé hormonale et sur le cycle ovulatoire, sur ce à quoi ressemble un cycle sain, sur le moment où il convient de consulter un médecin en cas de déséquilibre hormonal et sur la manière d'utiliser ces connaissances pour obtenir ou éviter une grossesse. De nombreuses femmes et de nombreux couples considèrent que ces connaissances les rendent plus autonomes et plus utiles, et que les décisions qu'ils prennent par la suite sont réellement éclairées. Les campagnes médiatiques de promotion de l'utilisation des contraceptifs ne peuvent tout simplement pas rivaliser avec les connaissances et la compréhension réelles des patients en termes de prise de décision éclairée et de meilleurs résultats en matière de santé et d'éducation.

Les patients informés ne font pas seulement des choix éclairés ; ils bénéficient de meilleurs soins de santé parce qu'ils savent quand ils en ont besoin. La pilule contraceptive a été utilisée pour traiter un large éventail de problèmes de santé, allant de la douleur débilitante à l'acné persistante, sans que l'on se préoccupe vraiment de la cause de ces problèmes. Si la pilule permet de gérer les symptômes, la suppression de l'activité hormonale naturelle ne permet pas de traiter les déséquilibres hormonaux. Diagnostiquer et traiter les déséquilibres hormonaux spécifiques est le seul moyen de rétablir réellement la santé.

Avec 14% des femmes américaines qui prennent un moyen de contraception principalement comme traitement, et 58% qui disent qu'elles gèrent des symptômes de santé en plus d'éviter une grossesse, le nombre de femmes qui prennent un moyen de contraception est en augmentation.La question que nous devrions nous poser n'est peut-être pas de savoir pourquoi si peu de femmes africaines utilisent des contraceptifs, mais pourquoi tant d'Américaines comptent sur la pilule pour gérer leurs symptômes au lieu de se faire soigner. À tout le moins, nous ne devrions pas imposer nos solutions en matière de soins de santé et de planification familiale aux femmes par le biais de l'aide étrangère. Si nous ne respectons pas ces différences de culture et de valeurs, nous risquons de transformer nos bonnes intentions en une nouvelle forme de colonialisme.

Lorsque nous cessons de mettre l'accent sur la pilule et que nous le plaçons sur les femmes, là où il doit être, il devient clair que la véritable pénurie est celle de la connaissance. En éduquant les femmes et les médecins sur la santé hormonale, nous pouvons aider les femmes à améliorer leur santé et à atteindre leurs objectifs de fertilité. Voilà, Monsieur et Madame Gates, quelque chose qui vaut la peine d'être investi.

crédit photo : Wikimedia Commons https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Femmes_senegalaises.jpg