Dada la reciente anulación de Roe contra Wade y el aterrador titulares que han seguido, ahora más que nunca, las mujeres estadounidenses cuestionan la atención médica y la información que reciben durante el embarazo. Muchas mujeres embarazadas han oído o leído que no podrán recibir la atención médica adecuada si sufren un aborto espontáneo (abordamos esta idea errónea aquí), o un embarazo ectópicoo si desarrollan una infección si rompen aguas demasiado pronto. Hoy vamos a hablar de la rotura prematura de la bolsa amniótica del feto (lo que se conoce comúnmente como romper aguas antes de tiempo) y de la verdad sobre si las mujeres embarazadas pueden seguir recibiendo el tratamiento que necesitan si esto ocurre, incluso en un posparto.Roe América.
Normalmente, una mujer rompe aguas durante trabajo
La mayoría de las veces, la bolsa de aguas de una embarazada se rompe durante el parto. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) notas que alrededor del 8% de las veces, las mujeres embarazadas de 37 semanas o más romperán aguas antes de se ponen de parto, lo que se conoce como rotura prematura o preparto de membranas (RPM). En estas circunstancias, el parto suele empezar por sí solo en 24 horas. Una mujer que rompe aguas pero luego no Si una mujer se pone de parto espontáneamente en un plazo de 24 horas, su médico puede recomendarle una inducción, debido al riesgo de desarrollar una infección cuando la "burbuja" de prevención de infecciones del bebé ha explotado.
Pero algunas mujeres rompen aguas antes (incluso mucho antes) de la semana 37 (que es cuando el bebé se considera "prematuro" y listo para nacer). Esta situación se denomina rotura prematura de membranas pretérmino (RPMP) y afecta a miles de mujeres cada año. La RPMP es preocupante sobre todo porque, como he dicho antes, el parto no suele tardar en producirse. De hecho, más de la mitad de las mujeres que experimentan una RPMP se ponen de parto en el plazo de una semana. Se trata de una situación médicamente complicada, ya que un bebé que nace antes de tiempo corre un mayor riesgo de morir y es propenso a sufrir problemas de salud que pueden durar toda la vida. Afortunadamente, gracias a los modernos avances de la medicina, incluso los bebés extremadamente prematuros tienen una oportunidad de vivir, y muchos pueden llevar una vida sana a pesar de unos comienzos muy rocosos [1].
¿Cuánto tiempo después de la RPMP empezará el parto?
Aunque en estudios antiguos con muestras de pequeño tamaño se observó sistemáticamente que más de la mitad de las mujeres se ponían de parto en el plazo de una semana tras la RPMP, el tiempo transcurrido entre la rotura de membranas y el parto está inversamente correlacionado con la precocidad de la rotura de membranas, según las directrices del ACOG [2]. Esto significa que cuanto antes rompa aguas una mujer, más tardará en ponerse de parto. Cuanto más avanzado esté el embarazo, menos tiempo transcurrirá entre la rotura de la bolsa y el inicio del parto.
A veces, las mujeres que rompen aguas antes de las 24 semanas pueden gestar entre dos y cinco semanas más, y otras incluso más. Un estudio de 174 bebés encontrado que la mitad de las mujeres que sufrieron la rotura de membranas antes de las 24 semanas llevaron a sus bebés durante al menos 6 semanas más, con una mujer que permaneció embarazada durante 17 semanas más y su bebé sobrevivió hasta el alta hospitalaria (el final del plazo del estudio) [2]. La Fundación PPROM señala que la edad gestacional al nacer, y no en el momento en que se produjo la RPMP, es "el factor clave para predecir la supervivencia".
¿Cuáles son las opciones de tratamiento de la RPMP?
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos tiene un conjunto de directrices clínicas que los médicos pueden seguir cuando surge esta complicación. Las dos opciones de tratamiento son la conducta expectante o la inducción del parto (parto prematuro). El tipo de atención médica que recomienda el ACOG depende en gran medida de la edad gestacional, aunque también deben tenerse en cuenta otras complicaciones. Por lo general, cuanto más tarde se produzca la RPMP durante el embarazo, mejor será el resultado, ya que el feto ha tenido más tiempo para desarrollarse en el útero.
El tratamiento de la embarazada consiste en vigilar la salud de la madre y del feto en casa o, como suele ocurrir, en el hospital. Allí puede recibir medicamentos como antibióticos para prevenir infecciones o inyecciones de corticoesteroides para acelerar la maduración de los pulmones del feto. El objetivo del tratamiento expectante es que el bebé pase más tiempo en el útero, al tiempo que se equilibran los riesgos (como una infección potencialmente mortal) para la madre. Si surgen complicaciones adicionales, se suele recomendar la inducción para preservar la vida de la madre.
El tratamiento expectante suele ser una opción superior para la RPMP entre las semanas 24 y 37 de gestación, según un estudio
En el caso de las embarazadas que experimentan RPMP entre las semanas 24 y 37 sin complicaciones adicionales, el tratamiento expectante se relacionó con mejores resultados para la madre y el bebé en comparación con la inducción inmediata del parto, ya que encontrado por un metaanálisis de 2017 [3]. Este tipo de estudio combina datos de múltiples estudios para detectar un efecto (que puede ser difícil de identificar en estudios de investigación individuales si se está estudiando una complicación poco frecuente) y se considera el nivel más sólido de evidencia científica. Los resultados se publicaron en Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticasuna revista prestigiosa y respetada.
Los investigadores llegaron a esta conclusión analizando los resultados para madres y bebés de 12 ensayos clínicos, 7 de los cuales se realizaron en Estados Unidos. En el conjunto de los ensayos participaron 3.617 mujeres embarazadas con rotura de membranas entre las semanas 24 y 37 de gestación. A las mujeres se les asignó aleatoriamente el tratamiento de parto prematuro mediante inducción del parto o conducta expectante.
La edad gestacional de corte para los estudios fue de 24 semanas porque desde hace tiempo se considera que los bebés son viables, o capaces de sobrevivir fuera del útero, a partir de las 24 semanas. Algunos consideran que la viabilidad empieza antes, en torno a las 22 o 23 semanas, dado que los bebés nacidos a esa edad tienen sobrevivió (el mayor bebé más prematuro nació en 2020 con solo 21 semanas y 1 día).
Todos los resultados de salud medidos, excepto uno, fueron mejores en el grupo de gestantes que en el de parto prematuro.
Los investigadores descubrieron que, en comparación con el parto inmediato mediante inducción, cuando las madres con RPMP recibían tratamiento expectante:
- Incidencia de síndrome de dificultad respiratoria (dificultad para respirar) en lactantes bajó de 10,9% a 8,4%
- La incidencia de lactantes que necesitan respiradores para respirar bajó de 11% a 8,6%
- La incidencia de ingresos en cuidados intensivos neonatales durante los primeros 28 días de vida descendió de 49,7% a 42,8%
- La incidencia de las cesáreas en mujeres descendió de 21,7% a 17,2%
- La incidencia de endometritis (infección del útero) bajó de 0,26% a 0,16%
- Incidencia de la corioamnionitis en las madres rosa de 0,51 a 1,03%*
El mayor riesgo de la gestión expectante es la corioamnionitis
CorioamnionitisLa corioamnionitis, también conocida como infección intrauterina, es una complicación relativamente frecuente de la RPMP en la que se infectan el líquido amniótico, la placenta, el feto, las membranas fetales o la decidua (membrana que recubre el útero durante el embarazo). Aunque en el metaanálisis se observó un menor riesgo de corioamnionitis en las mujeres a las que se indujo el parto y que tuvieron un parto prematuro, esto sólo se observó cuando el parto se produjo en las 24 horas siguientes a la RPMP. ¿Es frecuente la corioamnionitis? Según las directrices del ACOG, otros estudios han informado de que la corioamnionitis tras la RPMP se produce con mucha más frecuencia, entre el 15% y el 35% de las veces.
La corioamnionitis tras la RPMP puede derivar en sepsis
La corioamnionitis es preocupante porque puede provocar sepsis (infección del torrente sanguíneo) a la madre y/o al bebé. Aproximadamente entre el 1 y el 5 por ciento de las madres con corioamnionitis tras una RPMP desarrollan septicemia, que puede ser mortal. A menudo, el tratamiento consiste en iniciar el parto para expulsar el líquido y el tejido infectados junto con el bebé, que esperamos que esté sano. En muy raras ocasiones se ha informado de casos de madres que hayan muerto de sepsis tras una RPMP.
Sepsis también puede producirse en lactantes y es la principal causa de muerte en ellos. La tasa de sepsis infantil fue similar entre los grupos de madres del análisis: 3,7% en el caso de la gestante frente a 3,4% en el del parto inmediato.
Las tasas de supervivencia tanto en el grupo de gestantes como en el de partos prematuros fueron muy elevadas
El análisis reveló que, aunque algunos de estos bebés lamentablemente murieron en el útero o poco después de nacer, aproximadamente 97% sobrevivieron cuando nacieron antes de tiempo induciendo el parto, y casi 99% cuando se utilizó la conducta expectante. Como también han demostrado otros estudios, la mayoría de los bebés que nacen después de las 24 semanas sobreviven si reciben la atención médica necesaria.
Las complicaciones poco frecuentes se produjeron por igual en ambos grupos
Desprendimiento de la placenta (desprendimiento de la placenta de la pared uterina antes del nacimiento), prolapso del cordón umbilical (el cordón umbilical sale del canal del parto antes que el bebé), leucomalacia periventricular (daño en una zona determinada del tejido cerebral), hemorragia intraventricular (hemorragia en zonas del cerebro llenas de líquido cefalorraquídeo), y enterocolitis necrotizante (el revestimiento del tejido intestinal se inflama o muere) se produjeron muy raramente y por igual tanto en el grupo de gestantes como en el de partos precoces.
Las mujeres y los bebés con RPMP pueden prosperar con una atención adecuada y basada en la evidencia
Sin duda, romper aguas antes de tiempo es estresante y aterrador para las madres. Afortunadamente, existen directrices basadas en pruebas para orientar a las embarazadas y a sus profesionales sanitarios a la hora de decidir si inducir el parto para que nazca antes de tiempo o continuar el embarazo con un tratamiento expectante estrechamente supervisado (y potencialmente hospitalario). Gracias a los avances de la tecnología médica, los bebés nacidos después de las 24 semanas tienen excelentes tasas de supervivencia, e incluso los bebés más pequeños sobreviven a tasas mayores. Nadie quiere ponerse de parto antes de tiempo ni que el parto se desarrolle según lo previsto, pero las mujeres... y sus bebés suelen evolucionar bien incluso en casos de RPMP después de las 24 semanas.
Nota de la autora: En un artículo aparte, abordo la cuestión más espinosa de la RPMP antes de la viabilidad (24 semanas), y si el aborto es un tratamiento apropiado o necesario para la RPMP antes de la viabilidad. Léalo aquí.
Referencias:
[1] Crump C, Winkleby MA, Sundquist J, Sundquist K. Prevalence of Survival Without Major Comorbidities Among Adults Born Prematurely. JAMA. 2019;322(16):1580–1588. doi:10.1001/jama.2019.15040 [2] Brumbaugh, Jane E et al. "Supervivencia neonatal tras una rotura prematura de membranas pretérmino prolongada antes de las 24 semanas de gestación". Obstetricia y ginecología vol. 124,5 (2014): 992-998. doi:10.1097/AOG.0000000000000511 [3] Bond, Diana M et al. "Planned early birth versus expectant management for women with preterm prelabour rupture of membranes prior to 37 weeks' gestation for improving pregnancy outcome". La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas vol. 3,3 CD004735. 3 mar. 2017, doi:10.1002/14651858.CD004735.pub4
