Al principio de mi primer embarazo, mi obstetra me sugirió que me sometiera a una nueva forma de prueba genética prenatal. La prueba, denominada pruebas prenatales no invasivas (NIPT), analiza fragmentos de ADN del torrente sanguíneo de la madre embarazada durante el primer trimestre para determinar la probabilidad de que su bebé padezca determinados trastornos genéticos.
Como cualquier prueba de cribado, la NIPT puede dar resultados erróneosCuando estaba embarazada, quería saber con qué frecuencia ocurría antes de aceptar la prueba. Pero cuando pregunté, ni la obstetra ni su enfermera ofrecieron una respuesta, sino que se desviaron y me presionaron hasta el punto de que sentí que no tenía elección. Su incapacidad para responder a esa pregunta básica, ya fuera porque no sabían la respuesta o porque pensaban que proporcionar esa información podría disuadirme de elegir la prueba, fue desconcertante. (Aunque la experiencia me desconcertó, no debería haberme sorprendido, porque las pruebas sugieren que los médicos no asesoran bien a las mujeres sobre las pruebas prenatales y a menudo no mencionan que cualquier mujer puede negarse a someterse a las pruebas [1].)
Resulta que tenía razón al ser escéptica sobre la necesidad de someterme a pruebas genéticas prenatales. Un resultado positivo en una prueba de cribado genético, que sugiera que el bebé padece un trastorno, a menudo puede ser erróneo, según un reciente informe demoledor de The New York Times. (Digo "sugerir", porque las pruebas de cribado no son diagnósticas y, por tanto, no pueden decirle definitivamente de un modo u otro si su bebé padece realmente el trastorno para el que se le está realizando el cribado). Esto se conoce como resultado falso positivo. Es más probable que se produzcan falsos positivos cuando los trastornos que se analizan son poco frecuentes, cuando se analizan varios al mismo tiempo y cuando se analizan mujeres que no corren riesgo de tener un bebé con un trastorno cromosómico (como era mi caso).
Un resultado negativo, que sugiere que el bebé no padece ninguno de los trastornos analizados, también puede ser erróneo. Esto se denomina falso negativo. Pero como un falso negativo no causa tanta angustia o ansiedad durante el embarazo y, por lo general, no da lugar a más pruebas (mientras que un falso positivo obligaría a realizar pruebas de seguimiento), gran parte de este artículo se centrará en el problema que pueden crear los falsos positivos de las pruebas prenatales no invasivas.
¿Qué son las pruebas prenatales no invasivas?
Normalmente, las pruebas prenatales no invasivas (NIPT) se utilizan para detectar trastornos en los que falta o sobra un cromosoma. La mayoría de las vecesEntre las alteraciones cromosómicas que se pueden detectar se encuentran el síndrome de Down, el síndrome de Edward, el síndrome de Patau, el síndrome de Turner, el síndrome de Klinefelter, el síndrome triple X y el síndrome de Jacob [2]. Las pruebas también pueden detectar alteraciones cromosómicas más raras y aquellas en las que faltan pequeños fragmentos de cromosomas, conocidas como microdeleciones.
Cuando la prueba NIPT estuvo disponible por primera vez hace una década, era utilizado principalmente para mujeres embarazadas con alto riesgo de tener un bebé con una alteración cromosómica [3]. Por ejemplo, las mujeres embarazadas mayores de 35 años tienen un riesgo elevado debido a su edad. Sin embargo, a partir de 2020, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda que todos mujeres embarazadas se les ofrezca la prueba NIPT, independientemente de su riesgo.
La prueba en sí no supone ningún riesgo para la madre ni para el bebé y es una buena alternativa a las pruebas de embarazo. pruebas genéticas prenatales invasivas como la biopsia de vellosidades coriónicas y la amniocentesis, porque ambas tienen riesgo de aborto. Los resultados de la prueba NIPT suelen calificarse de "positivos" o "negativos", pero a veces no se da ningún resultado porque no se encontró suficiente ADN en el torrente sanguíneo.
Dado que la prueba NIPT no es más que una prueba de cribado, sólo puede indicarle si su bebé potencialmente tiene o no tiene un trastorno genético. En términos más directos, los resultados de las pruebas pueden ser erróneos, y a menudo lo son, como demuestra el informe del NYT. Aunque la amniocentesis es la única prueba prenatal que puede decir con cerca de certeza sobre la salud de tu bebé, sólo esperar a que nazca puede decírtelo con seguridad.
Entonces, ¿con qué frecuencia son ¿son erróneos los resultados de las pruebas prenatales?
A menudo, las pruebas se describen como 99% preciso-lo que suena increíblemente impresionante-, pero esto es engañoso y no indica las probabilidades de que el resultado positivo sea realmente correcto [4]. Recientemente, unos investigadores del Reino Unido ayudaron a desglosar esta información en relación con tres trastornos para los que se realizan pruebas rutinarias: el síndrome de Down, el síndrome de Edward y el síndrome de Patau, analizando los datos de varios estudios.
Lo que descubrieron los investigadores fue asombroso: En estimación que, si se tiene un riesgo elevado, un resultado positivo para el síndrome de Down es correcto el 91% de las veces y erróneo el 9% de las veces [4]. Esto significa que una de cada diez mujeres que reciben un resultado positivo que sugiere que su bebé tiene síndrome de Down tendrá un hijo. sin la condición.
Más allá del síndrome de Down, que es la alteración cromosómica más frecuente, la precisión de las pruebas disminuye, incluso en el caso de las mujeres de alto riesgo, porque las alteraciones cromosómicas analizadas son mucho menos frecuentes. Por ejemplo, una estimación una de cada seis mujeres de alto riesgo que se enteran de que su bebé puede padecer el síndrome de Edward dará a luz a un bebé sin esta afección [4]. Del mismo modo, una de cada ocho mujeres de alto riesgo que reciben un resultado que indica síndrome de Patau tendrá un bebé sin esta enfermedad.
La prueba NIPT es menos precisa para las mujeres en la categoría de bajo riesgo de alteraciones cromosómicas
Los investigadores del Reino Unido también descubrieron que la proporción de falsos positivos es especialmente alta en el caso de las mujeres que están no alto riesgo (más información sobre quién se considera de alto riesgo aquí), que es la mayoría de las mujeres. Por ello, otros expertos han advertido en contra de ofrecer la prueba a este grupo de mujeres [3].
Para las mujeres que no son de alto riesgo, es estimado que un resultado positivo para el síndrome de Down resulta ser erróneo para una de cada cinco mujeres, y un resultado positivo para el síndrome de Edward o el síndrome de Patau es se equivoca más a menudo de lo que acierta [4]. Y estas tres afecciones -el síndrome de Down, el síndrome de Edward y el síndrome de Patau- son posiblemente las que pueden detectarse con el más precisión.
La prueba NIPT es errónea "la mayoría de las veces" para estos trastornos, pero ¿por qué?
En análisis por el New York Times mencionado anteriormente descubrió que las pruebas que analizan alteraciones cromosómicas especialmente raras son erróneas la mayoría de las veces. Otros los investigadores han advertido de que esto ocurriríaincluso para las alteraciones cromosómicas más frecuentes [5]. La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. está ahora advertencia mujeres sobre la posibilidad de obtener resultados incorrectos y de interpretarlos de forma inadecuada.
Pero, ¿por qué son tan imprecisas estas pruebas? La elevada tasa de falsos positivos es de esperar cuando se realizan pruebas para detectar enfermedades muy raras. Pero hay algunas otras explicaciones posibles [6]. Por ejemplo, dado que esta prueba la realizan seres humanos, puede producirse un error de laboratorio. Además, si la propia madre embarazada padece una alteración cromosómica pero no es consciente de ello, también puede dar un resultado falso positivo.
Dónde El origen del ADN también importa. Los fragmentos de ADN del torrente sanguíneo de la madre que se analizan proceden en realidad de la placenta, que tiene casi tienen el mismo ADN que el feto porque proceden de las mismas células. Sin embargo, entre el 1% y el 2% de las veces, la placenta tiene un número diferente de cromosomas, mientras que el bebé tiene el número correcto. mosaicismo placentario confinado. Cuando eso ocurre, una prueba puede mostrar que el bebé tiene un trastorno, pero en realidad está perfectamente bien. Es solo la placenta la que tiene un número incorrecto de cromosomas. Por eso se realizan pruebas invasivas con muestras de vellosidades coriónicas, que analizan el ADN de la placenta, puede dar resultados erróneosy los resultados de las pruebas de muestreo de vellosidades coriónicas deben nunca considerarse diagnóstico.
Los resultados erróneos de la prueba NIPT pueden provocar ansiedad o algo peor
Porque el NIPT sólo podía decirme si mi bebé potencialmente tenía una enfermedad, y un resultado positivo sólo causaría ansiedad durante los meses siguientes, sabía que no era la prueba adecuada para mí, a pesar de la presión que sentía por parte de mi médico. Las madres embarazadas deben recibir siempre el asesoramiento adecuado antes y después de la NIPT. Deben saber que tienen la opción de someterse a la prueba y que los resultados pueden ser imprecisos por diversos motivos.
Sin embargo, una estudiar Algunas mujeres pusieron fin a su embarazo, incluso con asesoramiento, cuando las pruebas revelaron que sus bebés... podría tienen un trastorno [7]. Esto debería nunca de los abortos, tanto porque los resultados pueden ser erróneos como porque los propios abortos conllevan riesgosafectando potencialmente a futuros embarazos aumentar el riesgo de parto prematuro en las mujeres [8]. Una vez más, la única forma de saber con certeza si su bebé padece realmente uno de estos trastornos es esperar a que nazca.
Nota sobre los riesgos de la amniocentesis
Otra razón por la que rechacé la PNI fue porque la única forma de aliviar mi ansiedad durante el embarazo (en caso de recibir un resultado positivo de la PNI) sería someterme a una amniocentesis.
Durante una amniocentesis, se introduce una aguja fina en el útero de la embarazada para recoger líquido amniótico. Ese líquido se analiza para detectar diversos trastornos. Pero la amniocentesis conlleva un riesgo de aborto espontáneo y a veces también puede equivocarse (ya sea en forma de falsos negativos o de resultados falsos positivos), aunque no está claro con qué frecuencia ocurre [9].
Mientras que las tasas de aborto espontáneo con amniocentesis son menos del uno por ciento en Estados Unidos, advierten los expertos que las tasas podrían aumentar a medida que la NIPT se popularice y se realicen pruebas menos invasivas hasta el punto de que los médicos pierdan sus habilidades para realizar procedimientos más invasivos [10]. Recordemos que, antes de que existiera la prueba NIPT, las pruebas invasivas (como la amniocentesis) eran las más comunes. sólo y los médicos realizaban estas pruebas de forma rutinaria.
Rechazar la PNI no significa ir a ciegas: una ecografía rutinaria a las 20 semanas puede revelar mucho sobre la salud de su bebé.
Al final, rechacé la prueba NIPT durante el embarazo. Y, por razones ajenas a mi mala experiencia (nos mudamos), acabé cambiando de obstetra en mitad del embarazo. ¡Qué diferencia!
El médico que me atendió durante el resto del embarazo nunca me presionó para que me hiciera la prueba. También aprendí de ese médico que la ecografía que se hace alrededor de la semana 20 de embarazo, comúnmente llamada ecografía anatómica, puede revelar mucho sobre el crecimiento y el desarrollo de tu bebé e incluso identificar anomalías congénitasque suelen tener los bebés con alteraciones cromosómicas [11].
Por supuesto, una ecografía también es una prueba de cribado y no puede decirle con seguridad si su bebé tiene un trastorno. Una vez más, tendrás que esperar a que nazca el bebé para obtener un diagnóstico definitivo. Aun así, la ecografía puede darte cierta tranquilidad y tiene una menor tasa de falsos positivos que las pruebas prenatales no invasivas [12].
Ciertamente, es comprensible que los padres quieran saber con antelación todo lo posible sobre los problemas de salud de su hijo, y eso puede darles tiempo para prepararse para satisfacer sus necesidades específicas. Pero las pruebas prenatales sólo proporcionan información limitada y, sobre todo en el caso de las mujeres que no tienen un riesgo elevado, pueden provocar ansiedad y angustia innecesarias. Además, como señalaba la escritora Amy Julia Becker (que tiene una hija con síndrome de Down) en un artículo reciente artículo de opinión para la New York Times:
"Los supuestos que subyacen a nuestros programas de pruebas prenatales también condicionan a los padres -y a la sociedad en su conjunto- a ver a nuestros hijos como valiosos en función de su fuerza física, capacidad intelectual y agudeza social, en lugar de prepararnos para recibir sus vidas tal y como nos vienen dadas."
Las pruebas genéticas prenatales, si son precisas, pueden indicar lo que está médicamente mal, pero no son una bola de cristal hacia el futuro. Y no pueden decir lo bueno que está por venir, la alegría y la luz que ese niño único traerá al mundo.
Referencias:
[1] Colicchia LC, et al. "Patient-Health Care Provider Conversations About Prenatal Genetic Screening: Recomendación o elección personal". Obstetricia y ginecologíavol. 127, n.º 6, 2016, pp. 1145-1152. DOI: 10.1097/aog.0000000000001433. PMID: 27159763; PMCID: PMC4879044. [2] Ravitsky, Vardit et al. (2021). "Surgimiento y difusión mundial de las pruebas prenatales no invasivas". Revista anual de genómica y genética humanavol. 22, 2021, pp. 308-339. https://doi.org/10.1146/annurev-genom-083118-015053 [3] Labonté, Valérie et al. "Psychological and Social Consequences of Non-invasive Prenatal Testing (NIPT): a Scoping Review". BMC embarazo y parto, vol. 19, n.º 1, 2019, pp. 385. doi:10.1186/s12884-019-2518-x. [4] Taylor-Phillips, Sian et al. "Accuracy of Non-invasive prenatal Testing Using Cell-free DNA for Detection of Down, Edwards and Patau Syndromes: a Systematic Review and Meta-analysis". BMJ abierto, vol. 6, n.º 1, 2016, e010002. doi:10.1136/bmjopen-2015-010002. [5] Thomas, Joseph et al. "Non-invasive Prenatal Testing: Utilidad clínica e inquietudes éticas sobre los avances recientes". Med J Austvol. 214, no. 4, 2021. doi: 10.5694/mja2.50928 [6] McCullough, RM. et al. "Non-Invasive Prenatal Chromosomal Aneuploidy Testing- Clinical Experience: 100.000 muestras clínicas". PLOS ONE. 2014. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0109173 [7] Dobson, Lori J. et al. "Patient Choice and Clinical Outcomes Following Positive Noninvasive Prenatal Screening for Aneuploidy with Cell-Free DNA (cfDNA)". Diagnóstico prenatal, vol. 36, no. 5, 2016, pp. 456-462. doi:10.1002/pd.4805 [8] Magro Malosso, Elena Rita et al. "US trends in abortion and preterm birth". The journal of maternal-fetal & neonatal medicine : la revista oficial de la Asociación Europea de Medicina Perinatal, la Federación de Sociedades Perinatales de Asia y Oceanía y la Sociedad Internacional de Obstetras Perinatales. vol. 31, n.º 18, 2018, pp. 2463-2467. doi:10.1080/14767058.2017.1344963. [9] Alfirevic, Z et al. "Amniocentesis and chorionic villus sampling for prenatal diagnosis". La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticasvol. 3, 2003, CD003252. doi:10.1002/14651858.CD003252 [10] Hui., L et al. "How to Safeguard Competency and Training in Invasive Prenatal Diagnosis: 'The Elephant in the Room". Ultrasonidos Obstetricia Ginecologíavol. 47, n.º 1, 2016, pp. 8-13. https://doi.org/10.1002/uog.15806. [11] Karim, J N et al. "Systematic review of first-trimester ultrasound screening for detection of fetal structural anomalies and factors that affect screening performance". Ultrasound in obstetrics & gynecology : la revista oficial de la Sociedad Internacional de Ecografía en Obstetricia y Ginecología vol. 50, no. 4, 2017, pp. 429-441. doi:10.1002/uog.17246 [12] Debost-Legrand, A. et al. "False Positive Morphologic Diagnoses at the Anomaly Scan: Marginal or Real Problem, a Population-based Cohort Study. BMC Embarazo Partovol. 14, n.º 112, 2014. https://doi.org/10.1186/1471-2393-14-112
Christina lo explica mejor que el artículo del NYT, pero yo no diría que el artículo del NYT es una bomba. Me dejó lívido. ¿Por qué? Hablaré de ello más adelante. Soy un consejero genético católico y pasé casi 20 años de mi carrera en genética prenatal. Incluso trabajé en un lugar que participó en el desarrollo de pruebas de cribado prenatal hace mucho tiempo. Yo misma tuve un bebé a los 37 años y rechacé el cribado y las pruebas prenatales, por si alguien ya suponía el motivo de estos comentarios. Las cosas más importantes que quiero comentar son como Christina explicó NIPT es una prueba de detección. Proporciona un RIESGO - como 1 en 10 para Trisomía 21, 13, 18 etc.... Y un riesgo de 1 en 10 significa una probabilidad de 90% de que no ocurra. Por lo tanto, hacer comentarios como "los resultados de estas pruebas son erróneos la mayoría de las veces" es irresponsable. Piense en las citologías vaginales. También son pruebas de cribado. La mayoría de las veces, cuando dan "positivo", se realizan más pruebas (colposcopia) y los resultados muestran que todo está bien. Esa es la naturaleza de las pruebas de cribado. Entonces, ¿por qué desarrollar o realizar pruebas de cribado? Porque son formas de detectar a las personas con riesgo de X, Y o Z, son de bajo riesgo y baratas, porque las ofrecemos a la población. A continuación, basándonos en esos resultados, identificamos a las personas que pueden querer someterse a pruebas diagnósticas. En este caso, la amniocentesis es la prueba diagnóstica. Si alguien quiere saber, por ejemplo, si su bebé tiene síndrome de Down, para prepararse, la amniocentesis le da esa respuesta. Es precisa y para algo como el síndrome de Down (trisomía 21), la trisomía 18 (síndrome de Edward) o la trisomía 13 (síndrome de Patel) es como 100% porque literalmente está analizando los cromosomas del bebé. El riesgo de la amniocentesis existe y es pequeño si se hace en las manos adecuadas (menos de .5% o 1 de cada 200; por un perinatólogo). En 16 años nunca vi 1 pérdida o complicación por amniocentesis realizada en manos de un perinatólogo. Algunas personas necesitan saberlo, sobre todo, por ejemplo, si el bebé presenta un hallazgo en la ecografía, como un defecto cardíaco. Ahora el riesgo de una anomalía cromosómica es mayor que el riesgo de una amniocentesis y podría ser información importante para preparar el nacimiento con el mejor resultado posible (consulta prenatal con cardiología pediátrica, parto planificado en un lugar con acceso a lo que necesitará el bebé....). La discusión en este artículo sobre si las personas corren riesgo o no es engañosa. Todo el mundo corre el riesgo de tener un bebé con síndrome de Down por el hecho de estar embarazada. La edad aumenta el riesgo, pero el tabaquismo, el consumo de alcohol y los problemas de salud preexistentes no aumentan la probabilidad de que una mujer tenga un bebé con una anomalía cromosómica, aunque sí lo hacen otros factores (síndrome alcohólico fetal, bajo peso al nacer, parto prematuro, etc.). La edad o los antecedentes familiares son los factores que aumentan las probabilidades de tener un bebé con una anomalía cromosómica. ¿Por qué se inició el cribado prenatal? Porque si se ofrecieran pruebas como la amniocentesis a todas las personas mayores de 35 años (que era lo que solía hacerse), no se detectarían MUCHOS bebés con síndrome de Down, porque no sólo nacen de mujeres mayores de 35 años. Muchos médicos y enfermeras no explican bien las pruebas de cribado y no hacen sentir a la gente que puede rechazarlas. Yo misma tuve que firmar un formulario en el que decía que rechazaba y comprendía mi riesgo de sufrir una anomalía cromosómica a mi edad. ¿Por qué? Por los abogados y las mujeres que han demandado a sus médicos porque tuvieron un bebé con una anomalía cromosómica y declararon que su médico no les hizo comprender su riesgo. El cribado prenatal es CRIBADO, NO PRUEBA DE DIAGNÓSTICO. Es una herramienta para ayudar a identificar a las personas que corren un mayor riesgo y que de otro modo no lo sabrían - también es una herramienta para ayudar a las mujeres que se consideran en riesgo basándose únicamente en la edad - a tener más Información que puede reducir su riesgo y aliviar algo de ansiedad. Si se comprenden y se utilizan junto con una buena ecografía (exploración morfológica de las semanas 18-20), estas pruebas de cribado disminuyen significativamente el número de amniocentesis realizadas, reduciendo los costes y los riesgos para el embarazo y disminuyendo la ansiedad de muchas personas. Si una prueba de cribado aumenta el riesgo de una persona, por supuesto que aumenta la ansiedad, al igual que ocurre con las citologías o mamografías positivas, pero es importante entender que se trata de una prueba de cribado. Yo diría que nunca he visto ni conozco a un médico que permita o realice una interrupción del embarazo por el resultado de una prueba de cribado. Del mismo modo que ningún médico administraría quimioterapia para el cáncer de mama basándose en los resultados de una mamografía. La gente tiene que entender que puede rechazar el cribado. No hay que obligar a nadie a someterse a un cribado. Hay que entenderlo mejor. Se ha malinterpretado durante más de 30 años. He oído miles de veces "me dijeron a mí/mi hermana/mi amiga que el bebé tenía síndrome de Down y nació perfectamente" cuando en realidad sólo tenían un mayor riesgo de síndrome de Down y nunca se sometieron a pruebas diagnósticas. Si se comprenden y se utilizan adecuadamente para asesorar sobre los RIESGOS, las pruebas de cribado son una herramienta que puede ayudar a aliviar la ansiedad de muchas personas SI ELLAS DECIDEN HACERLAS o pueden encontrar a personas que puedan estar en riesgo y quieran saberlo. ¿Una prueba de cribado positiva provoca ansiedad? Sí, pero si alguien entiende lo que está eligiendo cuando opta por someterse a un cribado, puede ser de ayuda. La realidad es simplemente que se necesita más educación para las personas (médicos, enfermeras) que dan la opción de estas pruebas de cribado y dan los resultados de estas pruebas de cribado. Los pacientes tienen que pensar muy bien si quieren o no esta información. Si saben que rechazarían una prueba diagnóstica como la amniocentesis si les dijeran que tienen un mayor riesgo basado en la prueba de cribado, es posible que quieran rechazar el cribado prenatal -especialmente si la ecografía anatómica es normal- y ahorrarse un posible aumento de la ansiedad; eso es exactamente lo que hice cuando estaba embarazada a los 37 años, pero entendía todo esto a la perfección porque era mi trabajo.