PPROM : la "gestion de l'attente" peut encore être possible, même si vous perdez les eaux avant que le bébé ne soit viable.

Dans un article séparéJ'ai abordé les options de traitement pour les femmes enceintes qui perdent les eaux avant terme, entre la 24e et la 37e semaine de gestation. Mais qu'en est-il de la <0,5% des femmes enceintes dont les eaux se rompent encore plus tôt, avant la limite inférieure largement acceptée de la "viabilité" (lorsque le bébé peut survivre en dehors de l'utérus) ? [Par exemple, que pouvez-vous faire si vous perdez les eaux alors que vous n'êtes enceinte que de 20 semaines ? 

J'ai écrit précédemment que la gestion de l'attente (plutôt que le déclenchement du travail ou l'accouchement prématuré) est généralement une option raisonnable pour la mère et le bébé lorsque la rupture prématurée des membranes (RPM) survient entre la 24e et la 37e semaine. Il s'agit également peut valoir la peine d'être essayé pour les femmes dont la poche des eaux se rompt beaucoup plus tôt. 

Certains peuvent se demander s'il est même raisonnable de poursuivre la prise en charge de la grossesse, compte tenu des complications connues qui peuvent en résulter pour les mères et des résultats potentiellement désastreux pour les bébés. Cependant, grâce aux progrès médicaux tels que l'administration d'antibiotiques pour prévenir les infections et de stéroïdes pour aider les poumons des bébés à se développer, ainsi que la possibilité d'une ventilation mécanique et d'autres mesures de réanimation avancées, même pour les tout petits bébés, la gestion de l'attente vaut toujours la peine d'être au moins discutée avec l'équipe médicale. 

La survie des bébés de moins de 24 semaines de gestation est de plus en plus fréquente

Les bébés nés à 22 ou 23 semaines ont des taux de survie de plus en plus élevés lorsqu'il bénéficie des soins médicaux nécessaires [2]. Des corticostéroïdes peuvent être administrés pour accélérer le développement des poumons chez les bébés à naître, et des médicaments pour le traitement de l'asthme peuvent être administrés. une forme synthétique de surfactant pulmonaire peut aider à prévenir l'affaissement des voies respiratoires lors de l'expiration [3]. (Le surfactant est une substance liquide qui recouvre naturellement l'intérieur des poumons, mais qui est souvent absente chez les grands prématurés).  

Il est encourageant de constater que quelques études menées au début des années 2000 dans les pays de l'Union européenne ont permis d'améliorer la qualité des soins de santé. Australie, Allemagneet Belgique a montré que jusqu'à 70% des bébés peuvent survivre en cas de rupture des membranes. avant la viabilité et les mères bénéficient d'une prise en charge de la grossesse avec des soins médicaux spécialisés [4][5][6].   

Une étude de l'Iowa s'intéresse aux taux de survie des bébés atteints de PPROM à 20 semaines ou plus tôt

Plus récemment, en 2014, un groupe de chercheurs de l'Iowa rapporté taux de survie incroyables de 90% chez les nourrissons lorsque les membranes se sont rompues avant 24 semaines et que les bébés ont été portés au moins une fois par semaine. une semaine supplémentaire [7]. Fait incroyable, ils ont également constaté que 15 des 18 bébés nés avec une rupture des membranes avant 20 semaines ont survécu jusqu'à la sortie de l'hôpital, y compris un bébé dont la mère avait eu une rupture des membranes à 13 semaines. Les chercheurs ont écrit :  

"Ces données suggèrent que la survie néonatale est possible après un PROM du deuxième trimestre dans un centre offrant une prise en charge maternelle expectative, une administration systématique de corticostéroïdes anténataux et une équipe néonatale préparée à prendre en charge de manière agressive la maladie pulmonaire néonatale qui s'ensuit".

L'étude menée dans l'Iowa était de petite taille, puisqu'elle n'a porté que sur 58 femmes enceintes dont la grossesse était attendue, et que toutes les patientes ont été traitées dans le même établissement, ce qui rend difficile de déterminer si des taux de survie aussi élevés sont courants dans d'autres établissements. En outre, le critère d'évaluation de l'étude était de savoir si les bébés avaient survécu jusqu'à leur sortie de l'hôpital, sans examiner les conditions médicales graves, peut-être à long terme ou permanentes, dont souffraient ces bébés. Néanmoins, l'étude illustre les progrès réalisés dans le domaine de l'obstétrique et montre que tout espoir n'est pas perdu en cas de PPROM avant la viabilité, en particulier si les mères bénéficient de soins et d'un suivi spécialisés.  

Quelles sont les complications à court et à long terme qui surviennent fréquemment chez les grands prématurés ? 

L'étude de l'Iowa a également donné un aperçu de ce que les parents peuvent attendre de leurs bébés à court terme. Tous les bébés présentaient un certain degré de problèmes pulmonaires initiaux, tels que syndrome de détresse respiratoireLa plupart des bébés ont dû être placés sous respirateur et ont dû rester longtemps à l'hôpital. Plus de la moitié des bébés sont restés à l'hôpital pendant au moins 3 mois.

Après leur sortie de l'hôpital, les bébés avaient généralement besoin d'un supplément d'oxygène et de médicaments pour leurs poumons. Des complications plus graves ont également été observées, mais moins fréquemment : hémorragie intraventriculaire a été observée chez 15% des bébés, et moins de 10% avaient leucomalacie périventriculairequi peut entraîner une incapacité à long terme. (Toutefois, il convient de noter que même les bébés handicapés peuvent mener une vie bien remplie, souvent en ayant des enfants de moins de 18 ans). contribuer au bonheur de leur famille.)  

Les parents qui s'inquiètent des effets à long terme d'une naissance prématurée peuvent s'appuyer sur les éléments suivants : A vaste étude portant sur plus de 2,5 millions de bébés nés en Suède entre 1973 et 1997 a révélé que 22% de ceux nés entre 22 et 27 semaines et 55% de ceux nés avant 37 semaines ont survécu jusqu'à l'âge adulte sans comorbidité majeure [8]. À titre de comparaison, seuls 63% des bébés nés à terme (39 à 41 semaines) n'ont présenté aucune comorbidité majeure à l'âge adulte. 

Complications pour les mamans souffrant de PPROM

Les complications observées chez les mères présentant une PPROM avant 24 semaines sont similaires à celles observées dans le cas d'une PPROM après 24 semaines, notamment la chorioamnionite, l'endométrite, le décollement du placenta et l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine. rétention du placenta (placenta non délivré dans les 30 minutes suivant la naissance), mais elles sont plus fréquentes. Cependant, les preuves sont mitigées quant à savoir si ces complications peuvent être évitées en déclenchant immédiatement le travail.  

Tandis que une étude ont constaté que les femmes ayant bénéficié d'une prise en charge de la grossesse avaient près de deux fois plus de risques d'avoir une mauvaise santé générale que les femmes ayant mis fin à leur grossesse en déclenchant immédiatement le travail ou en subissant une procédure de dilatation et d'évacuation (D&E), les chercheurs de l'Iowa n'ont trouvé aucune différence de ce type lorsqu'ils ont comparé les femmes ayant bénéficié d'une prise en charge de la grossesse à celles ayant subi un déclenchement immédiat [9].   

Une autre étude trouvé qu'une femme sur sept dont les membranes se rompent avant la viabilité présente des complications importantes, notamment une septicémie, une transfusion sanguine, une hémorragie et une insuffisance rénale soudaine. Cependant, ce phénomène n'est pas lié au fait que les bébés soient nés immédiatement ou qu'ils aient été portés plus longtemps [10]. Au contraire, les femmes les plus exposées à ces complications à la suite d'une rupture des membranes avant la viabilité étaient celles âgées de plus de 35 ans et celles qui portaient des jumeaux.  

Une brève note sur la PPROM due à l'amniocentèse

Bien que la cause de la rupture des membranes soit souvent inconnue, lorsque l'amniocentèse effectuée au cours du deuxième trimestre en est la cause (comme c'est le cas pour environ 1% des grossesses), les membranes se referment généralement d'elles-mêmes et l'on peut s'attendre à de bons résultats pour les mères et les bébés.  

Expliquer les options offertes aux femmes souffrant de complications graves dues à une PPROM pré-viabilité

Bien que la prise en charge de l'attente soit généralement une option raisonnable pour les mères présentant une PPROM très précoce, des complications maternelles telles que l'infection peuvent en effet survenir et être graves. Dans les cas où la prise en charge de l'attente est contre-indiquée ou devient intenable, les femmes peuvent se voir proposer une procédure d'avortement par dilatation et curetage (D&C), une procédure d'avortement par D&E ou un avortement par induction, déclenchement du travailou (dans les situations vraiment urgentes, où les minutes comptent) la césarienne pour mettre fin à leur grossesse. Parmi ces quatre options, le déclenchement du travail et la césarienne n'entraînent pas la mort directe du fœtus et ne constituent donc pas un avortement direct.

Procédures de D&C et de D&E

Dans les procédures chirurgicales de D&C et de D&E, la mort du fœtus par injection létale peut ou non être pratiquée avant l'intervention. Que la mort du fœtus soit provoquée ou non avant l'intervention, les procédures de D&C et de D&E mettent directement fin à la vie du fœtus (parfois par démembrement et/ou écrasement du crâne) et sont donc considérées comme des avortements provoqués.

Déclenchement du travail versus déclenchement de l'avortement

La différence entre l'induction du travail et l'induction de l'avortement est liée aux médicaments utilisés et avec intention. L'avortement provoqué implique l'administration non homologuée (non approuvée par la FDA) des médicaments Mifepristone et Misoprostol. La mifépristone bloque l'action de l'hormone de grossesse, la progestérone, dans l'utérus, et le misoprostol provoque des contractions utérines. Avant même l'administration de la mifépristone et du misoprostol, une injection létale peut également être administrée dans le cœur du fœtus afin d'assurer la mort avant l'accouchement.

Le déclenchement du travail, en revanche, n'implique jamais d'injection létale et s'effectue généralement à l'aide de misoprostol ou d'ocytocine synthétique intraveineuse (de nombreuses femmes qui ont subi un déclenchement connaissent ce médicament sous le nom de Pitocin) pour stimuler le travail. Dans ces circonstances, le fœtus sera toujours mis au monde entier et intact, et peut-être vivant (bien que très brièvement, en fonction de l'âge gestationnel).

Lorsque la PPROM entraîne une complication potentiellement mortelle pour la mère, le déclenchement du travail avant la viabilité - alors qu'il entraînera probablement la mort du bébé - n'est pas un avortement volontaire (également connu sous le nom d'avortement provoqué). Bien qu'un bébé né trop tôt ne devrait pas survivre longtemps après sa naissance (ou pourrait être mort-né), il n'y a pas de risque d'avortement volontaire. le déclenchement de l'accouchement est une procédure médicale légitime utilisée pour sauver la vie d'une femme lorsque survient une complication potentiellement mortelle, avec le souhait que le bébé survive également, mais avec le résultat prévu et inévitable que le bébé mourra peu après la naissance [11]. 

L'avortement provoqué n'est pas nécessaire, même lorsque le sauvetage de la vie de la mère exige que la grossesse soit interrompue.

Grâce aux progrès de la médecine, il est possible de survivre à des âges gestationnels de plus en plus jeunes, ce qui est une bonne nouvelle pour les mamans qui subissent une PPROM avant la viabilité et pour leurs bébés. Cela ne veut pas dire que les bébés nés très prématurément ne rencontreront pas de graves problèmes à court ou à long terme, voire permanents.

Il arrive qu'une femme dont la grossesse est prise en charge en raison d'une PPROM ou d'une autre raison médicale connaisse une complication qui nécessite un accouchement précoce. Dans ce cas, le déclenchement de l'accouchement pour sauver la vie de la femme peut tragiquement entraîner la mort de l'enfant, trop jeune pour survivre hors de l'utérus. Mais il est important de souligner que le déclenchement du travail, dans ces cas tragiques mais parfois inévitables, n'est pas la même chose que l'avortement. 

*Note de l'éditeur : Ce raisonnement est conforme au principe du double effet (PDE), une méthode permettant de discerner la permissivité morale d'une action proposée. Nous avons abordé le PDE en profondeur dans notre discussion sur les traitements de la grossesse extra-utérine, qui peut être consultée à l'adresse suivante ici.

Références: 

[1] Waters, T et Mercer, B. "The management of preterm premature rupture of the membranes near the limit of fetal viability". AJOG, vol. 201, numéro 3 (2009) : pp. 230-40 :https://doi.org/10.1016/j.ajog.2009.06.049

[2] Mehler K, Oberthuer A, Keller T, et al. "Survival Among Infants Born at 22 or 23 Weeks' Gestation Following Active Prenatal and Postnatal Care" (Survie des enfants nés à 22 ou 23 semaines de gestation après des soins prénataux et postnataux actifs). JAMA Pediatr. Vol. 170, no. 7 (2016) : pp. 671-77. doi:10.1001/jamapediatrics.2016.0207

[3] Soll R. "Synthetic surfactant for respiratory distress syndrome in preterm infants". Base de données Cochrane des revues systématiques (1998), numéro 3. DOI: 10.1002/14651858.CD001149. 

[4] Everest, N J et al. "Outcomes following prolonged preterm premature rupture of the membranes". Archives des maladies de l'enfance. Édition fœtale et néonatale. Vol. 93,no. 3 (2008) : pp. F207-11. doi:10.1136/adc.2007.118711

[5] Lindner, Wolfgang et al. "Acute respiratory failure and short-term outcome after premature rupture of the membranes and oligohydramnios before 20 weeks of gestation" (Insuffisance respiratoire aiguë et issue à court terme après une rupture prématurée des membranes et un oligohydramnios avant 20 semaines de gestation). Le journal de la pédiatrie. Vol. 140, no. 2 (2002) : pp. 177-82. doi:10.1067/mpd.2002.121697

[6] Williams, O et al. "Contemporary neonatal outcome following rupture of membranes prior to 25 weeks with prolonged oligohydramnios". Développement humain précoce. Vol. 85,no. 5 (2009) : pp. 273-7. doi:10.1016/j.earlhumdev.2008.11.003

[7] Brumbaugh, Jane E et al. "Neonatal survival after prolonged preterm premature rupture of membranes before 24 weeks of gestation". Obstétrique et gynécologie. Vol. 124, no. 5 (2014) : pp. 992-98. doi:10.1097/AOG.0000000000000511

[8] Crump C, Winkleby MA, Sundquist J, Sundquist K. "Prevalence of Survival Without Major Comorbidities Among Adults Born Prematurely". JAMA.Vol. 322, no.16 (2019) : pp. 1580-88. doi:10.1001/jama.2019.15040

[9] Sklar, Ariel et al. "Maternal morbidity after preterm premature rupture of membranes at <24 weeks' gestation" (morbidité maternelle après une rupture prématurée des membranes à moins de 24 semaines de gestation). Journal américain d'obstétrique et de gynécologie. Vol. 226, no. 4 (2022) : pp. 558.e1-558.e11. doi:10.1016/j.ajog.2021.10.036

[10] Dotters-Katz, Sarah K et al. "Maternal Morbidity After Previable Prelabor Rupture of Membranes". Obstétrique et gynécologie. Vol. 129,no. 1 (2017) : pp. 101-06. doi:10.1097/AOG.0000000000001803

[11] Seeds JW. "Avortement direct ou procédure médicale légitime à double effet ? Linacre Q. Vol. 79, no. 1(2012):pp. 81-87. doi : 10.1179/002436312803571546. Epub 2012 Feb 1. PMID : 30082962 ; PMCID : PMC6027086.