¿P PVDC o no?

En septiembre de 2020, empecé a caminar por el barrio como si fuera un trabajo. Di vueltas por delante de nuestros vecinos a todas horas, empujando un cochecito, paseando al perro, escuchando un podcast. Incluso con mascarilla, porque era temporada de incendios forestales en California, ¡estaba decidida a hacer kilómetros! Luego volvía a casa para saltar sobre una pelota de yoga mientras comía dátiles y bebía té de hojas de frambuesa roja.

Estaba desesperada por ponerme de parto con mi segundo bebé lo antes posible porque tenía una fecha límite. Mi obstetra me había convencido para repetir la cesárea a las 40 semanas y 4 días. Sólo alrededor del 50% de los embarazos llegan tan lejos, un estresante estadística en un momento en el que necesitaba estar relajada si quería que mi primera experiencia de parto vaginal transcurriera sin contratiempos. Realmente quería ese parto vaginal después de cesárea (PVDC).

Mi primer parto fue por cesárea, pero esperaba algo diferente para el segundo.

Mi primer bebé venía de nalgas. Tras un intento fallido de versión externa a las 36 semanas, programé una cesárea en la fecha prevista. A las 11:00 del cumpleaños de mi hija mayor, entré en el quirófano con mis propios pies y mis calcetines desparejados. 51 minutos después, nació. Nunca me puse de parto.

Dos años más tarde, me paseaba por las calles de nuestro barrio con una mascarilla, viendo episodios de podcasts sobre partos e intentando prepararme para un "parto natural". Si pudiera volver atrás en el tiempo, probablemente me habría negado a programar la repetición de la cesárea, porque la amenaza que se cernía sobre mí no me causaba más que ansiedad. Afortunadamente, con sólo 36 horas de sobra hasta la "fecha límite", a las 40 semanas y 2 días, yo hizo me puse de parto y tuve el parto vaginal sin medicación que esperaba.

Términos que debes conocer: PVDC y TOLAC 

¿Es usted como yo? ¿Embarazada de nuevo con antecedentes de cesárea y esperando que esta vez las cosas vayan de otra manera? Hablemos del PVDC: Parto vaginal después de cesárea.

En primer lugar, probablemente oigas el término "TOLAC" y te ofendas. Significa "Ensayo de parto después de cesárea". Al igual que otros términos obstétricos (mirándote a ti, "edad materna avanzada"), puede parecer muy sentencioso. "Oh, vas a deje me pruebe a trabajar? Qué generoso eres". Pero recuerda que tanto tu seguridad como la de tu bebé son primordiales a los ojos de tu médico. Y, a veces, esto puede manifestarse como un exceso de precaución. La buena noticia es que ya no existe la antigua norma de repetir las cesáreas. Tienes dos opciones y el organismo para elegir los cuidados que recibes.

Ventajas del PVDC

Alguien podría preguntarse por qué no hacer otra cesárea. En realidad, el PVDC tiene grandes ventajas. Con un parto vaginal, la recuperación será más corta y sencilla que con una cesárea, lo que facilita la llegada del bebé a casa con sus hermanos mayores. Además, evitarás una cirugía abdominal mayor, con los riesgos asociados de hemorragia, coágulos sanguíneos e infección. Y como la TOLAC se vuelve más arriesgado con antecedentes de múltiples cesáreas, un PVDC satisfactorio mejorará sus perspectivas de cara a futuros embarazos y partos.

Riesgos del PVDC

El mayor riesgo del TOLAC es rotura uterinaque se produce en aproximadamente 1/300 PVDC (y con mayor frecuencia cuantas más cesáreas se hayan realizado). Aunque es una complicación muy poco frecuente, es bastante grave y requiere una cesárea de urgencia para evitar la muerte del bebé o daños cerebrales, o la muerte de la madre, una hemorragia o una histerectomía.

Menos peligroso (pero sigue siendo un riesgo a tener en cuenta), un TOLAC fallido (que requiere una repetición urgente de la cesárea) es más probable tener peores complicaciones y resultados que una cesárea programada, incluida una mayor probabilidad de hemorragia e infección. 

En resumen, una cesárea repetida programada conlleva más riesgos, pero un TOLAC fallido tiene el potencial para peor riesgos. Por eso es tan importante sopesar esos riesgos frente a los beneficios de un parto vaginal, teniendo en cuenta tu propio historial médico personal, con la ayuda de tu médico.

Historia del PVDC en Estados Unidos

Las tasas de partos por cesárea y PVDC han fluctuado históricamente. En 1970, sólo el 5% de todos los nacimientos fueron cesáreas, pero ese número aumentado a 22,8% en 1989 [1]. Al principio, la política de "una vez cesárea, siempre cesárea" mantuvo las tasas de PVDC muy bajas, hasta que los beneficios del PVDC fueron más ampliamente reconocidos. Entre 1985 y 1996, la tasa de PVDC aumentó de 5% a un máximo de 28,3%, antes de que un aumento asociado de la rotura uterina y la preocupación por las responsabilidades profesionales provocaran una drástica reducción hasta 8,5% en 2006 [1].

La investigación ha mejorado, y con las publicaciones de los NIH en 2010, y del ACOG en 2010 y 2017, los estándares más seguros y conservadores han logrado una tendencia relativamente estable en la que, durante la última década, las cesáreas primarias han contabilizado en aproximadamente 32% de los nacimientos, y los PVDC en aproximadamente 14% de partos con antecedentes de cesárea.

¿Realmente quieren las mujeres el PVDC?

Según una encuesta de 2014, aproximadamente 48% de las mujeres embarazadas con antecedentes de cesárea deseaban un PVDC, pero a 46% de ellas se les negó la opción de intentarlo.

Compárese esto con una estadística de una encuesta de 2014 según la cual aproximadamente 48% de las embarazadas con antecedentes de cesárea deseaban un PVDC, pero 46% de esas se les negó la opción de intentarlo [2]. Eso significa que si el PVDC es importante para ti, quizá tengas que armarte de información y estar dispuesta a luchar por esa oportunidad.

Por supuesto, eso también significa que 52% de las mujeres preferirían programar una repetición de la cesárea por diversos motivos. No hay un "debería" a la hora de decidir si se planifica un TOLAC/VBAC, y la preferencia de la madre es un factor tan importante como las probabilidades e indicaciones médicas que se comentan en las citas con el médico. Lo que significa que, al fin y al cabo, tienes que tomar una decisión personal...

Debería usted ¿intentar un PVDC?

Si estás leyendo este artículo y estás embarazada de nuevo tras una cesárea anterior, sin duda te estarás preguntando qué significa toda esta información para ustedy si debes repetir la cesárea o planificar un TOLAC. En primer lugar, piensa por qué el PVDC o la cesárea son importantes para ti. ¿Esperas recuperarte de un parto traumático? Mi consejo durante este proceso de toma de decisiones es que no pongas demasiado énfasis en este único elemento de tu plan de parto, y que te asegures de considerar el asesoramiento en sus preparativos.

¿Cuáles son su probabilidades de éxito de un PVDC? 

En segundo lugar, considere los factores que determinan su potencial personal para un PVDC con éxito. La buena noticia es que las probabilidades están a su favor, ya que entre el 60 y el 80% de los intentos de PVDC tienen éxito [2]. Los estudios sugieren que no hay un mayor riesgo de PVDC incluso con gemelos en comparación con un solo bebé [2]. La obesidad, determinada por un IMC superior a 30, reduce las probabilidades de que una mujer tenga éxito en un PVDC, pero aun así las tasas de éxito siguen siendo de alrededor de 60%. Es más, las mujeres con obesidad tienen más probabilidades de sufrir complicaciones en la cesárea que las mujeres con un peso normal, lo que indica que el PVDC puede ser especialmente útil para estas mujeres [2]. 

De hecho, existe un recurso que te dará una estimación numérica del éxito de tu PVDC. La Red de Unidades de Medicina Maternofetal proporciona un calculadora en su página web. Incorpora varios datos para sugerir las probabilidades de que mujeres como tú tengan un parto vaginal satisfactorio. Es importante saber que "no se ha demostrado que ningún modelo de predicción del PVDC mejore los resultados de las pacientes" [2]. Aun así, la calculadora puede resultarte útil si, como a mí, te gusta estar preparada y quieres armarte de información para comentar con tu médico. 

Lo más importante es no el porcentaje que arroja la calculadora, sino el sentido que puedes tener de todos los factores a tu favor para un PVDC exitoso. Por ejemplo, yo tuve a mi segundo hijo a los 31 años. Me habían hecho una cesárea porque mi primer bebé venía de nalgas, así que mientras mi segundo bebé viniera cabeza abajo, era una buena candidata para el TOLAC. Sin embargo, como nunca había tenido un parto vaginal, la calculadora de MFMU me daba una probabilidad de éxito de 78%. Para mi cuarto bebé, tenía 35 años, pero con dos PVDC con éxito en mi haber, la calculadora aumentó mis probabilidades a 95%. Así que ten en cuenta tu historial médico y habla con tu médico. Deberían seguir las recomendaciones del ACOG. orientaciones más recientesque apoya a TOLAC más que nunca.

El tipo de incisión de la cesárea es importante

Por desgracia, probablemente no sea candidata a la TOLAC si le han practicado una incisión vertical alta o "clásica". Sorprendentemente no se puede saber desde fuera qué tipo de incisión se le practicó en el útero, por lo que deberá confirmarlo con su historial médico para asegurarse de que no hay ningún problema. Las incisiones verticales altas son más utilizados para partos muy precoces (piense en 24 semanas de gestación). Las incisiones verticales bajas, aunque conllevan un riesgo ligeramente elevado de rotura uterina en comparación con las incisiones transversales bajas, siguen siendo aptas para la TOLAC según Directrices del ACOG.

Algunas otras cosas que podrían preocupar a su médico, pero son no Entre las exclusiones generales para el TOLAC/VBAC, según las directrices del ACOG, se incluyen: haber superado la fecha de parto, que el bebé mida mucho en las exploraciones o tener antecedentes de múltiples cesáreas. Merece la pena hablar de estos temas con tu médico, pero no deberían prohibirte intentar un TOLAC.

Algunas otras cosas que podrían preocupar a su médico, pero son no Entre las exclusiones generales para el TOLAC/VBAC, según las directrices del ACOG, se incluyen: haber superado la fecha de parto, que el bebé mida mucho en las exploraciones o tener antecedentes de múltiples cesáreas. Merece la pena hablar de todos estos temas con tu médico, pero no deberían, por sí solos, prohibirte intentar un TOLAC. Las directrices del ACOG de 2017 son las que más apoyan hasta ahora el PVDC, así que si tu médico tiene menos confianza que tú, quizá quieras buscar una segunda opinión. Algunos hospitales y médicos se sienten más cómodos con el PVDC que otros, así que elige un médico o una comadrona que te apoye (no solo que te tolere) si el PVDC es algo importante para ti.

¿Dónde se puede hacer el PVDC y quién puede ayudar?

Dependiendo de las razones por las que hayas tenido cesáreas anteriormente, puede que el parto en casa no sea una opción para ti. VBAC Link tiene una completa y reflexiva artículo precisamente sobre este tema. Tal vez los dos puntos más importantes son: 1)" tener un parto por cesárea previo no te colocan en la categoría de alto riesgo" y 2) "no hay estudios actuales y concluyentes sobre el parto en casa tras cesárea hasta la fecha....No hay datos científicos revisados por expertos que demuestren si el PVDC [parto en casa tras cesárea] conlleva más riesgo que el parto en casa para quienes no han tenido una cesárea previa".

Algunos centros de maternidad aceptan pacientes de PVDC si usted no es una candidata para el parto en casa, o si no está interesada en el parto en casa, pero aún así desean un parto menos medicalizado. A Estudio de 2018 ha descubierto que los cuidados de una comadrona también pueden aumentar significativamente la tasa de éxito de un PVDC, así que si no puedes dar a luz en casa o en un centro de maternidad, considera la posibilidad de buscar un hospital con presencia de comadronas [3]. Si das a luz en un centro de maternidad, asegúrate de que el personal del centro tiene un acuerdo de traslado con un hospital que disponga de anestesia, por si tuvieran que trasladarte para realizarte una cesárea de urgencia. Es imprescindible disponer de personal de anestesia en el hospital cuando llegues, porque en una emergencia real cada segundo cuenta.

A Estudio de 2018 ha descubierto que los cuidados de una comadrona también pueden aumentar significativamente la tasa de éxito de un PVDC, por lo que si no puedes dar a luz en casa o en un centro de maternidad, considera la posibilidad de buscar un hospital con presencia de comadronas. 

Independientemente de dónde dé a luz, considere la posibilidad de contratar a una doula. Según VBAC Link, todavía no hay investigaciones sobre los efectos de la ayuda de una doula específicos para situaciones de PVDC. Aún así, lo que sabemos sugiere que la asistencia de una doula disminuye las probabilidades de tener una cesárea, aumenta las probabilidades de tener un parto vaginal, disminuye la duración del parto y aumenta la puntuación APGAR del bebé al nacer, todo lo cual puede ser especialmente importante para las madres de PVDC. 

Así que te has decidido por un PVDC: Esto es lo que puedes esperar

A medida que se acerque el parto, es posible que tu médico quiera programar otra cesárea "por si acaso", como hizo el mío. Pero recuerda que tienes derecho a consentir o rechazar cualquier procedimiento médico que te practiquen. A mí no me ofrecieron la opción de la inducción en mi primer PVDC, pero sí en el segundo y el tercero, así que tu experiencia también puede variar. Sin embargo, las opciones de inducción son limitadas, ya que el misoprostol está contraindicado para el TOLAC porque aumenta el riesgo de rotura uterina [2]. (A mí me administraron Pitocin para mis inducciones). Sin embargo, debes saber que el TOLAC/VBAC no limita tu opción de recibir una epidural [2]. (Yo recibí epidural para mis inducciones).

Si vas a dar a luz en un hospital y, posiblemente, en un centro de maternidad, es probable que te exijan una monitorización fetal electrónica (MEF) continua. La frecuencia cardiaca del bebé es una de las pocas cosas que podrían indicar que algo va mal en caso de rotura uterina, donde cada minuto cuenta para salvar la vida del bebé. Afortunadamente, muchos centros disponen de EFM móvil, con el que se puede fijar la caja de monitorización a un portasueros y pasear con ella por los pasillos. Algunos centros también disponen de EFM inalámbrico. 

Recuerde que, incluso si opta por planificar la repetición de la cesárea, es muy posible que se ponga de parto por su cuenta antes de la fecha prevista y, si ya está progresando, podría ser recomendable trabajo de prueba de todos modos. Recuerda que, al igual que tu primera cesárea probablemente no fue tu primer plan, los bebés tienen su propio horario.

Lo esencial

Elegir un PVDC o repetir la cesárea es una decisión personal, y no hay una respuesta correcta o incorrecta para ninguna mujer ni para ningún embarazo. Escucha a tu instinto y, junto con tu médico, investiga para conocer tu propio riesgo individual. Espero que, cuando te acerques a tu próximo parto, puedas conseguir la paz y la curación que necesitas, sea cual sea el camino que tomes.

Lecturas complementarias:

¿Por qué es tan importante retrasar el pinzamiento del cordón?

¿Qué es una cesárea suave?

Referencias:

[1] Boletín de práctica nº 184: Parto vaginal tras cesárea. Obstetrics & Gynecology 130(5):p e217-e233, noviembre de 2017. | DOI: 10.1097/AOG.0000000000002398 

[2] Declercq ER, Sakala C, Corry MP, Applebaum S, Herrlich A. Principales hallazgos de la encuesta Listening to Mothers(SM) III: Pregnancy and Birth: Report of the Third National U.S. Survey of Women's Childbearing Experiences. J Perinat Educ. 2014 Winter;23(1):9-16. doi: 10.1891/1058-1243.23.1.9. PMID: 24453463; PMCID: PMC3894594.

[3] Vedam S, Stoll K, MacDorman M, Declercq E, Cramer R, Cheyney M, Fisher T, Butt E, Yang YT, Powell Kennedy H. Mapping integration of midwives across the United States: Impact on access, equity, and outcomes. PLoS One. 2018 Feb 21;13(2):e0192523. doi: 10.1371/journal.pone.0192523. PMID: 29466389; PMCID: PMC5821332.