Из 15% пар во всем мире, сталкивающихся с проблемой бесплодия, причиной являются исключительно мужские факторы в 20% случаев и является сопутствующим фактором в до 50% случаев [1]. Из тех же 15% бесплодных пар во всем мире, 20% получат диагноз “необъяснимое бесплодие”. В настоящее время, если пара сталкивается с бесплодием (отсутствие беременности после 12 месяцев незащищенных половых контактов, если женщине меньше 35 лет, и после шести месяцев, если ей больше 35), врач первичного звена или акушер-гинеколог, как правило, назначает первичное медицинское обследование как мужчины, так и женщины.
Рутина мужчина Диагностика бесплодия включает в себя сбор полного анамнеза по репродуктивному здоровью и общему состоянию здоровья, а также анализ спермы (описанный ниже). Однако все больше данных свидетельствует о важности проведения дополнительного исследования: анализа фрагментации ДНК сперматозоидов (SDF). Анализ SDF может оказаться особенно полезным для пар с “необъяснимым” бесплодием.
Если в ходе базового медицинского обследования мужчины и/или женщины не удается выявить конкретную причину бесплодия пары, их могут направить в клинику экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). К сожалению, как отмечают ведущие специалисты в области урологии и репродуктивной медицины эксперты В 2021 году центры вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), такие как клиники ЭКО, зачастую не направляют пациентов к урологам для проведения углубленного обследования по поводу мужского бесплодия до тех пор, пока после у супружеской пары был один или несколько неудачных циклов ЭКО [2].
К счастью, как отмечается в экспертном обзоре 2021 года, “своевременная оценка состояния мужчины-партнера, включая определение уровня SDF, может позволить на раннем этапе выявить лежащие в основе патологические факторы и определить направления целенаправленного лечения, что снизит затраты и облегчит бремя, связанное с ненужными вмешательствами или повторными неудачными курсами АРТ”.”
Анализ семенной жидкости проводится в рамках стандартной диагностики мужского бесплодия
Анализ спермы или анализ семенной жидкости (SFA) является основным методом диагностики мужского бесплодия. SFA предполагает исследование семенной жидкости (эякулята, содержащего сперматозоиды) под микроскопом с целью оценки таких показателей здоровья, как количество, форма и подвижность (движение) сперматозоидов. Анализ семенной жидкости проводят несколько раз с интервалом от одной недели до одного месяца между анализами, поскольку результаты могут значительно варьироваться от дня к дню. Это связано с тем, что кофеин, алкоголь, курение, некоторые лекарства (такие как терапия тестостероном и прием антидепрессантов), а также употребление незаконных наркотиков — все это может негативно повлиять на результаты анализа SFA [3]. По этой причине динамика показателей дает более полную картину, чем результаты одного-единственного анализа.
С одной стороны, специалисты в области восстановительной репродуктивной медицины, такие как Доктор Наоми Уиттакер Несмотря на то что анализ спермы считается “наилучшим способом получить мгновенную картину состояния организма мужчины, точно так же, как ведение графика менструального цикла для женщин”, у него все же есть существенные недостатки. Анализ семенной жидкости в одиночку не позволяют поставить диагноз бесплодия или даже достоверно предсказать его, хотя чем больше у человека отклоняющихся от нормы показателей SFA, тем выше вероятность возникновения проблем с зачатием. Более того, показатели SFA считаются “ненормальными” только в том случае, если результаты находятся в 5-й процентиль или ниже, согласно данным Всемирной организации здравоохранения за 2010 год лабораторное руководство [4]. (Примечание: сегодняшний 5-й процентиль значительно ниже, чем 5-й процентиль прошлых лет, в связи с значительное сокращение в показателях количества сперматозоидов за последние пять десятилетий.)
А как быть со случаями “необъяснимого бесплодия”, при которых результаты анализа спермы в норме?
Пожалуй, самое главное, что, как отметил В комментарии 2017 года, посвящённом рекомендациям по проведению тестирования на фрагментацию ДНК сперматозоидов, отмечается, что до 30% бесплодных пар могут иметь нормальные результаты анализа спермы и “никакой очевидной причины ”из-за их неспособности зачать ребенка“ (выделено автором) [5]. Анализ фрагментации ДНК сперматозоидов может помочь сократить количество случаев бесплодия, классифицируемых как ”необъяснимые». Вот как это работает.
Может ли анализ фрагментации ДНК сперматозоидов стать ключом к разгадке причин необъяснимого бесплодия?
Нормальная ДНК сперматозоидов (дезоксирибонуклеиновая кислота, генетический материал клетки) — это необходимо для успешного оплодотворения, имплантации и развития эмбриона [6]. Сперматозоиды образуются внутри яичек (также называемых тестикулами), и повреждение ДНК сперматозоидов внутри яичек может быть вызвано целым рядом причин или в любой части мужского репродуктивного тракта. Повреждение ДНК сперматозоидов, возникающее внутри проблемы в яичках могут быть вызваны нарушениями созревания сперматозоидов или нарушениями апоптоза (программированной гибели клеток, предотвращающей образование дефектных сперматозоидов). Повреждения ДНК сперматозоидов, полученные в других отделах мужского репродуктивного тракта, возникают в результате оксидативный стресс (дисбаланс между антиоксидантами и свободными радикалами в организме).
К известным факторам риска фрагментации ДНК сперматозоидов (как одноцепочечной, так и двухцепочечной ДНК) относятся возраст, варикоцеле, инфекции мочеполовой системы, такие как простатит, рак репродуктивных органов, ожирение, курение, употребление алкоголя, гипертермия яичек (вызванная физическими аномалиями или воздействием высоких температур, например, в результате частого посещения сауны или работы в таких профессиях, как пожарный, сварщик и т. д.), а также, как недавно обнаруженный, метаболический синдром или инсулинорезистентность [7].
К известным факторам риска фрагментации ДНК сперматозоидов (как одноцепочечной, так и двухцепочечной ДНК) относятся возраст, варикоцеле, инфекции мочеполовой системы, такие как простатит, онкологические заболевания репродуктивной системы, ожирение, курение, употребление алкоголя, гипертермия яичек (вызванная физическими аномалиями или воздействием высоких температур, например, при частом посещении сауны или при занятиях такими профессиями, как пожарный, сварщик и т. д.), а также, как было недавно обнаружено, метаболический синдром или инсулинорезистентность.
Уже более 25 лет, исследование установила связь между повреждением ДНК сперматозоидов и снижением фертильности, в том числе с ростом числа неудачных попыток применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), таких как экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ИКСИ) и внутриматочная инсеминация (ВМИ), а также с рецидивирующими выкидышами.
Анализ на фрагментацию ДНК сперматозоидов подходит не для всех (мужчин с бесплодием)
В своем рекомендация для диагностики и лечения мужского бесплодия, Американское общество репродуктивной медицины (ASRM) — “ведущая мировая организация, занимающаяся развитием и практическим применением научных достижений в области репродуктивной медицины” —не рекомендовать проводить плановое обследование на фрагментацию ДНК сперматозоидов в рамках диагностики мужского бесплодия.
Однако именно для пар, страдающих от повторяющихся выкидышей, ASRM рекомендует: “Парам с [повторяющимися выкидышами] (RPL) следует провести обследование мужчин с определением кариотипа (мнение экспертов) и оценкой фрагментации ДНК сперматозоидов”.”
Почему Американское общество репродуктивной медицины (ASRM) рекомендует проводить анализ фрагментации ДНК сперматозоидов только парам с рецидивирующими выкидышами…
Обоснование обеих рекомендаций ASRM приводится далее в тексте документа. Важно отметить, что ASRM признает, что “фрагментация ДНК сперматозоидов может негативно повлиять на результаты лечения с использованием [технологий вспомогательной репродукции] (ART) [таких как экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) или интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ИКСИ)], а также на попытки естественного зачатия, в том числе привести к повышению частоты выкидышей”.”
Тем не менее, как отмечает ASRM, “Поскольку не существует проспективных исследований, в которых бы непосредственно оценивалось влияние анализа на фрагментацию ДНК на клиническое ведение пар с бесплодием (т. е. в которых бы подтверждалось, что результаты лечения бесплодия у тех, кто прошел этот анализ, отличаются от результатов у тех, кто его не проходил), этот анализ не следует проводить в плановом порядке при первичном обследовании мужчин с бесплодием”.”
…хотя некоторые причины фрагментации ДНК сперматозоидов являются “легко обратимыми”
ASRM указывает на потенциальную значимость анализа фрагментации ДНК сперматозоидов, в частности, для пар с необъяснимым бесплодием. В организации отмечают: “Однако фрагментация ДНК сперматозоидов может влиять на мужскую фертильность, и некоторые причины аномальной фрагментации ДНК сперматозоидов (такие как прием антидепрессантов или наличие инфекции мочеполовой системы) легко устранимы, тогда как другие в отдельных случаях можно устранить с помощью использования спермы из яичка”.”
ASRM отмечает: “Однако фрагментация ДНК сперматозоидов может влиять на мужскую фертильность, и некоторые причины аномальной фрагментации ДНК сперматозоидов (такие как прием антидепрессантов или наличие инфекции мочеполовой системы) легко устранимы, тогда как другие в отдельных случаях можно компенсировать с помощью спермы, полученной из яичек”.”
Специалисты в области урологии и репродуктивной медицины разработали собственные клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине
Еще в 2016 году ведущие урологи (Агарвал и др.., 2016) и ученые со всего мира опубликовали рекомендации относительно того, кому именно может быть полезно тестирование на фрагментацию ДНК сперматозоидов (SDF) [6]. В то время как Американское общество репродуктивной медицины (ASRM) рекомендует проводить тестирование на SDF только парам с рецидивирующими выкидышами, Агарвал и др. на основе многолетних исследований определили целый ряд ситуаций, в которых проведение такого тестирования было бы целесообразно.
К ним относятся мужчины с варикоцеле (выявленной в ходе физикального обследования или с помощью методов визуализации), пары с рецидивирующими выкидышами, пары, планирующие пройти процедуру внутриматочной инсеминации (ВМИ) или экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), пары с повторяющимися неудачами при процедурах ВМИ или ЭКО, пары с рецидивирующими выкидышами после процедур интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ), мужчин с известным воздействием факторов окружающей среды, вызывающих синдром дефицита сперматозоидов (SDF), а также пары с необъяснимым бесплодием.
В 2020 году ещё более многочисленная группа экспертов (Агарвал и др., 2020) опубликовали обновленные рекомендации, подкрепленные еще более свежими научными данными, подтверждающими целесообразность проведения тестирования на SDF в вышеуказанных клинических ситуациях [8]. Они также проанализировали преимущества и недостатки четырех основных видов тестов на SDF: TUNEL, Comet, SCSA и SCD. Кроме того, они обобщили результаты десятков научных исследований, посвященных различным факторам риска “высокого” уровня SDF, при этом в зависимости от конкретного исследования в качестве порогового значения для определения “высокого” уровня SDF предлагается показатель фрагментированной ДНК в образце спермы в диапазоне от 20% до 30%.
Затем, в 2021 году, Агарвал и др., 2021 г. опубликовала дополнительный обзор сравнения сходств и различий между рекомендациями своих клинических руководств 2020 года и рекомендациями Эстевес и др., 2020 г. [2] [9]. Единственным существенным различием между этими двумя работами было то, что Агарвал и др. обобщили данные о более широком спектре способов снижения высокого показателя SDF, включая, в частности, пероральную антиоксидантную терапию, повторную эякуляцию, варикоцелектомию, изменение образа жизни (в том числе отказ от курения и алкоголя, снижение веса, контроль диабета и т. д.).
Итоги
Поскольку «Естественная женственность» была отчетность на протяжении многих лет, “необъяснимое” бесплодие это не всегда необъяснимый. Специалисты в области восстановительной репродуктивной медицины обучены выявлять первопричины репродуктивных проблем, в том числе бесплодия. Анализ фрагментации ДНК сперматозоидов может стать дополнительным инструментом в их арсенале, позволяющим лечить мужское бесплодие, а не просто маскировать его, и восстанавливать здоровье как у мужчин, так и у женщин.
Ссылки
[1] Лесли С. В., Сун-Саттон Т. Л., Хан М. А. Б. Мужское бесплодие. [Обновлено 25 февраля 2024 г.]. В: StatPearls [Интернет]. Трежер-Айленд (Флорида): StatPearls Publishing; январь 2026 г. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562258/
[2] Агарвал А., Фаркух А., Парекх Н., Зини А., Арафа М., Кандил Х., Тадрос Н., Бузетто Г. М., Амбар Р., Парекаттил С., Бойтрель Ф., Саллам Х., Джиндал С., Ко Э., Симопулу М., Парк Х. Дж., Садиги М. А., Салех Р., Рамсей Дж., Мартинес М., Эльбардиси Х., Альварес Дж., Колпи Г., Госальвес Дж., Эвенсон Д., Шах Р. Фрагментация ДНК сперматозоидов: критическая оценка клинических рекомендаций. World J Mens Health. Январь 2022; 40(1):30–37. doi: 10.5534/wjmh.210056. Электронная публикация 21 апреля 2021 г. PMID: 33988000; PMCID: PMC8761233.
[3] Ding J, Shang X, Zhang Z, Jing H, Shao J, Fei Q, Rayburn ER, Li H. Одобренные FDA лекарственные препараты, нарушающие сперматогенез у человека. Oncotarget. 7 февраля 2017 г.; 8(6):10714–10725. doi: 10.18632/oncotarget.12956. PMID: 27801671; PMCID: PMC5354694.
[4] Бойтрель Ф., Шах Р., Салех Р., Хенкель Р., Кандил Х., Чунг Э., Вогиаци П., Зини А., Арафа М., Агарвал А. Шестое издание Руководства ВОЗ по анализу спермы человека: критический обзор и SWOT-анализ. Life (Basel). 9 декабря 2021 г.; 11(12):1368. doi: 10.3390/life11121368. PMID: 34947899; PMCID: PMC8706130.
[5] Тадрос Н. Н., Сабанег Э. мл. Комментарий о клинической полезности анализа фрагментации ДНК сперматозоидов: Рекомендации по практическому применению анализа фрагментации ДНК сперматозоидов: комментарии экспертов — приглашенных авторов и ответы приглашенных редакторов и авторов из Северной Америки. Transl Androl Urol. Сентябрь 2017 г.; 6(Suppl 4):S374–S376. doi: 10.21037/tau.2017.01.16. PMID: 29082147; PMCID: PMC5643698.
[6] Агарвал А., Маджзуб А., Эстевес С.К., Ко Э., Рамасами Р., Зини А. Клиническая ценность анализа фрагментации ДНК сперматозоидов: практические рекомендации на основе клинических сценариев. Transl Androl Urol. Декабрь 2016; 5(6):935–950. doi: 10.21037/tau.2016.10.03. PMID: 28078226; PMCID: PMC5182232.
Список литературы (продолжение)…
[7] Ронг, Дж., Ленг, С., Цзян, К. и др. Системное воздействие диабета на сперматогенез и стратегии вмешательства: многоуровневый анализ механизмов и передовые терапевтические подходы. Reprod Biol Endocrinol 23, 122 (2025). https://doi.org/10.1186/s12958-025-01454-4
[8] Агарвал А., Маджзуб А., Баскаран С., Паннер Сельвам М.К., Чо К.Л., Хенкель Р., Финелли Р., Лейзеганг К., Сенгупта П., Барбарози К., Парекх Н., Алвес М.Г., Ко Э., Арафа М., Тадрос Н., Рамасами Р., Кавусси П., Амбар Р., Кучакулла М., Роберт К. А., Иовине К., Дурайраджанаягам Д., Джиндал С., Шах Р. Фрагментация ДНК сперматозоидов: новое руководство для врачей. World J Mens Health. Октябрь 2020; 38(4):412–471. doi: 10.5534/wjmh.200128. Электронная публикация 6 августа 2020 г. PMID: 32777871; PMCID: PMC7502318.
[9] Эстевес С. К., Зини А., Коуард Р. М., Эвенсон Д. П., Госальвес Дж., Льюис С. Э. М., Шарма Р., Хумайдан П. Анализ фрагментации ДНК сперматозоидов: обзор доказательных данных и рекомендации для клинической практики. Andrologia. Март 2021; 53(2):e13874. doi: 10.1111/and.13874. Электронная публикация 27 октября 2020 г. PMID: 33108829; PMCID: PMC7988559.
