Многие беременные мамы, у которых в анамнезе было кесарево сечение (кесаревы сечения), пытаясь составить план родов для своего будущего ребенка, сталкивались в Интернете с ужасающими историями о разрывах матки. Когда я планировала свои вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC), слова "разрыв матки" вызывали у меня яркий образ разрыва рубца от кесарева сечения и вываливающейся из живота матки. Но что такое разрыв матки и как мы должны относиться к этой возможности при составлении плана родов, особенно если этот план включает в себя VBAC?
Что такое разрыв матки?
Разрыв матки (РМ) определяется следующим образом образовательная и технологическая компания StatPearls, специализирующаяся на здравоохранении как "полное разделение всех трех слоев матки: эндометрия (внутреннего эпителиального слоя), миометрия (гладкомышечного слоя) и периметрия (наружной серозной поверхности)" [1]. Хотя чаще всего разрыв матки происходит у беременных женщин, возможен (хотя и очень редок) разрыв матки вследствие травмы матки (например, в автомобильной аварии), инфекции или рака.
Как часто происходит разрыв матки?
Оценки количества разрывов матки в медицинских исследованиях различны. Мета-анализ 2021 года, опубликованный в журнале PLoS One выяснилось, что около 5/1000 (0,5%) женщин с рубцом на матке, полученным в результате предыдущих родов путем кесарева сечения, и 5/10 000 (0,0005%) без при предыдущих родах путем кесарева сечения происходит разрыв матки [2].
Хотя разрыв матки в целом случается редко, риск разрыва увеличивается при проведении нескольких кесаревых сечений: примерно с 1% для матерей с одним кесаревым сечением до 3,9% для матерей с более чем одним кесаревым сечением [1].
Хотя разрыв матки в целом случается редко, риск разрыва увеличивается при проведении нескольких кесаревых сечений: примерно с 1% для матерей с одним кесаревым сечением до 3,9% для матерей с более чем одним кесаревым сечением.
Каковы признаки разрыва матки?
Хотя некоторые женщины могут испытывать ощущение "разрыва", сопровождающееся очень болезненными схватками, главным признаком разрыва матки является сердцебиение ребенка (хотя только около 70% разрывов влияет на частоту сердечных сокращений ребенка). Другими признаками разрыва матки являются низкое материнское артериальное давление, учащенное сердцебиение, кровавая моча, обильное вагинальное кровотечение и отсутствие продвижения ребенка по родовому каналу.
Разрыв матки - это всегда неотложная медицинская помощь
Неспецифические и непостоянные симптомы разрыва матки могут затруднить диагностику разрыва матки. Однако при наличии всего лишь 10-37 За несколько минут до того, как произойдет серьезная травма, приводящая к смерти ребенка, разрыв матки является неотложной медицинской помощью, и своевременное распознавание проблемы медицинской бригадой имеет жизненно важное значение.
Все разрывы матки требуют внутривенного вливания жидкостей, а большинство - переливания крови. Также часто встречается травма мочевого пузыря; 14-33% женщинам с разрывом матки потребуется хирургическое удаление матки (гистерэктомия) [1].
Материнская смерть и/или смерть младенца (более вероятно) также возможны после разрыва матки, особенно при несвоевременной диагностике.
Причины разрыва матки
Разрыв матки в развитых странах мира
Подавляющее большинство случаев разрыва матки в развитых странах происходит у женщин, перенесших как минимум одно кесарево сечение, хотя примерно 1 из 10 000-25 000 родов у женщин, не имевших ранее кесарева сечения, сопровождается разрывом матки [1]. Четыре наиболее распространенные причины разрыва матки при не поврежденной матке: травма матки; состояния, приводящие к слабости стенки матки (такие как гестационный диабет, макросомияили избыток амниотической жидкости); длительное индукция или расширенный труд с Питоцин; или перерастяжение стенок матки из-за рождения нескольких детей за одну беременность или из-за фибромиомы матки.
Такие процедуры, как внутренний подалик и наружный цефалический вариант при попытке перевернуть младенцев с ягодичным предлежанием также теоретически может увеличить риск разрыва матки за счет повышения внутреннего давления в матке. Однако в более старшем возрасте Систематический обзор 2006 года Из 11 исследований и 2 503 женщин, которым был выполнен наружный цефалический вариант, не было зарегистрировано ни одного разрыва [3].
Разрыв матки в развивающихся странах
В отличие от этого, большинство женщин с разрывом матки в развивающихся странах имеют не было сделано кесарево сечение. По данным 2022 года исследование опубликованном в журнале PLOS One, "основной причиной [разрыва матки] в этих странах являются осложненные роды, особенно в сельской местности. Другие документально подтвержденные факторы риска включают многоплодие, неосторожное использование окситоцина [Питоцин] для усиления родовой деятельности, утеротонические препараты для индукция родовинструментальные роды, слабо развитая система здравоохранения и отсутствие возможностей для своевременного направления в больницу в отдаленных районах" [4]. Многие из этих случаев связаны с домашними родами при плохой акушерской практике, отсутствием средств неотложной помощи и недостаточной информированностью - все это обусловлено низкими социально-экономическими условиями.
Небольшая заметка о беременности после предыдущего разрыва матки
Хотя это и редкость, но если у женщины уже был разрыв матки без после гистерэктомии и повторного зачатия, частота повторных разрывов составляет 33-100%, по данным нескольких серий случаев из других стран. По этой причине акушеры-гинекологи и специалисты по охране материнства и плода рекомендуют планировать кесарево сечение на сроке 36-37 недель беременности, до спонтанного начала родов, для беременных женщин, у которых уже был разрыв [1].
Как часто разрыв матки приводит к материнской или неонатальной смерти?
Когда мать и/или ребенок умирают при разрыве матки, это называется "Катастрофический" разрыв матки. К счастью, вероятность смерти матери или ребенка в результате разрыва относительно невелика. Уровень смертности младенцев (во время родов или в течение четырех недель после рождения) составляет 6%, а для детей, родившихся в срок, этот показатель равен 0-2,8%. Используя статистику о риске разрыва около 0,7% во время спонтанных родов после кесарева сечения, абсолютный риск катастрофического разрыва составляет 0,02-0,04%, или от 1 из 2 380 VBAC до 1 из 5 100 VBAC, приводящих к смерти ребенка. Однако, как признает VBAC Facts, данные о неонатальной смертности при разрыве матки обычно считаются низкокачественными, а значит, трудно определить, насколько они точны.
Один 2022 исследование опубликованный в BMC Беременность и роды обнаружили, что из 209 112 родов в Шанхае (Китай) за 8-летний период разрыв матки произошел только в 41 случае [5]. Из 41 случая разрыва матки 16 привели к осложнениям со здоровьем матери и ребенка, а 3 - к смерти младенца. О смерти матери не сообщалось. Из 41 случая разрыва матки в 38 случаях матка была рубцово изменена в результате предыдущего кесарева сечения, а в трех случаях матка была не рубцово изменена.
Почему матери с неразорвавшейся маткой чаще умирают от разрыва матки?
Хотя наличие рубцов на матке после предыдущего кесарева сечения, безусловно, повышает риск разрыва матки, по данным StatPearlsсмертность как среди младенцев, так и среди матерей с не ошпаренный матки выше, чем в случае с рубцовой маткой (смертность матери и ребенка составляет около 10% по сравнению с 0,1% для матери и 2% для ребенка с рубцовой маткой) [1]. В целом разрыв матки без рубца связан с более высокими показателями кровопотери, гистерэктомии, повреждения мочевого пузыря и смерти матери, а также с кровотечением, судорогами, черепно-мозговой травмой и смертью ребенка [1].
Отчасти это может быть связано с тем, что женщины с неповрежденной маткой подвергаются минимальному мониторингу на предмет разрыва по сравнению с женщинами, которым проводят роды после кесарева сечения (что затрудняет выявление ранее упомянутых "неспецифических" симптомов). Кроме того, женщины, пытающиеся провести VBAC, обычно рожают в больнице с операционная доступна на случай экстренного кесарева сечения (и, возможно, гистерэктомии).
Разрыв матки: Что нужно знать
Процент женщин, перенесших кесарево сечение, с разрывом матки невелик, а случаев катастрофического разрыва матки еще меньше. Тем не менее, разрывы - это серьезное явление, и понимание того, что это такое и как они происходят, очень важно. Во второй части этой статьи мы подробнее рассмотрим различные факторы риска разрыва матки и способы их снижения.
