Несколько недель назад мне выпала честь побывать на похоронах малышей, ушедших из жизни в результате выкидыша. Возможно, это не похоже на событие, которое вызывает чувство благодарности, но для меня это стало невероятным подарком. Это был подарок — возможность скорбеть вместе с моей подругой, потерявшей своего малыша, и найти место, где мы могли бы выразить свою скорбь. Это был подарок — услышать слова утешения и надежды, а также признание того, что переживание утраты — это тяжёлый путь. Это подарок — иметь место, куда можно пойти, когда мы скучаем по этим малышам, и возможность навестить их вместе с другими ушедшими из жизни родными и друзьями. Это был также подарок — увидеть, что выкидыш признаётся тем, чем он является на самом деле: потеря ребенка.
Медицинские работники, которые зачастую являются одними из немногих, кто знает о выкидыше, часто не могут дать ответов или выразить сочувствие в связи с этой утратой и зачастую отказываются выяснять причину, если у женщины не было трех или более выкидышей. Однако, как сообщает Sky News, Британская благотворительная организация “Tommy’s”, занимающаяся вопросами беременности и ухода за младенцами, бросает вызов сложившемуся положению дел в отношении выкидышей, представив новое исследование, в котором утверждается, что «проведение дополнительных обследований у женщин после первого выкидыша может предотвратить более 10 000 случаев потери плода в год в Великобритании».”
“Правило трёх выкидышей”
В Соединенном Королевстве женщины имеют право на специализированную медицинскую помощь по профилактике будущих выкидышей только в том случае, если у них установлен диагноз «рецидивирующие выкидыши», под которым понимается три или более случая выкидыша. (В Американский колледж акушерства и гинекологии содержит обновленное определение двух и более проигрышей, однако и в США по-прежнему распространена практика, когда для начала расследования ждут трех проигрышей).
Основанием для этого правила служит предположение, что половина случаев выкидышей обусловлена хромосомными аномалиями. Считается, что в случае хромосомной аномалии не существует лечения, которое могло бы предотвратить выкидыш, и нет оснований полагать, что он повторится. Таким образом, вероятность 50/50 того, что лечение принесет пользу, считается “недостаточной”, и парам просто рекомендуют “попробовать ещё раз” без каких-либо предварительных диагностических обследований или вмешательств. Имея два Повторные выкидыши являются очень весомым признаком наличия какого-либо сопутствующего заболевания, препятствующего нормальному течению беременности, и поэтому, как правило, служат поводом для проведения обследования.
В своём недавнем исследовании и в итоговый отчет, Организация “Tommy’s” критикует “правило трёх выкидышей”, называя его “системным нежеланием признать выкидыш серьёзным медицинским событием, имеющим долгосрочные последствия”. Для людей, затронутых проблемой выкидышей, число которых, по оценкам, составляет 250 000 в год в Великобритании и 23 миллиона в год во всем мире (эта цифра используется организацией Tommy’s на протяжении всего отчета, но при этом предполагается, что она занижена), организация предлагает новый стандарт оказания медицинской помощи, который “легко реализуем, демонстрирует потенциал снижения риска будущих выкидышей, улучшает общие результаты лечения и обеспечивает существенную экономию средств”. И, что не менее важно, предлагаемый ими стандарт «восстанавливает достоинство и сострадание в оказании медицинской помощи, предлагая семьям ответы, поддержку и надежду тогда, когда они в этом больше всего нуждаются» [1].
Модель оказания помощи при выкидыше по шкале Томми
Предложенное Томми “ступенчатая модель оказания помощи при выкидыше” предлагает уход после первый выкидыш и с каждым пережитым выкидышем уровень поддержки возрастает.
Согласно модели Томми, после одного выкидыша проводится встреча со специализированной медсестрой, в ходе которой обсуждаются меры по оптимизации здоровья до зачатия (как для мамы, так и для папы!), а также оценивается психологическое здоровье и даются соответствующие направления к специалистам. Что особенно важно (и хорошо известная рекомендация (для тех, кто давно следит за проектом «Natural Womanhood») они также обсуждают, как прогестерон может оказаться целесообразным при следующей беременности.
Согласно модели Томми, после одного выкидыша проводится встреча со специализированной медсестрой, в ходе которой обсуждаются меры по оптимизации здоровья до зачатия (как для мамы, так и для папы!), а также оценивается психологическое здоровье и даются соответствующие направления к специалистам.
Что особенно важно (и это уже знакомая рекомендация для всех, кто давно следит за проектом «Natural Womanhood»), они также обсуждают, насколько целесообразно будет принять прогестерон во время следующей беременности.
После двух выкидышей пациентке предлагается тот же комплекс медицинской помощи, а также дополнительные анализы крови, в том числе общий анализ крови и анализы щитовидной железы. При последующих беременностях будут проводиться дополнительные “успокаивающие обследования” с помощью ультразвукового сканирования и контроля уровня прогестерона, если в этом будет необходимость.
После трёх и более выкидышей пациенткам предлагается та же помощь, что и при одном или двух выкидышах, а также консультации специалистов и более комплексное обследование [1].
Предварительные выводы
Организация «Tommy’s» провела пилотное исследование своей модели поэтапного лечения в рамках клиники по лечению повторяющихся выкидышей при Бирмингемской женской больнице — университетской больнице в Великобритании. В течение шести месяцев они собирали данные при применении стандартного метода лечения (отсутствие вмешательства до трех выкидышей), в течение одного месяца проводили обучение персонала по новой модели, предложили модель лечения с дифференцированным подходом 203 женщинам, а затем собрали данные по 203 женщинам из контрольной группы (получавшим стандартное лечение) а также в течение одного года собирали данные о последующем наблюдении за всеми женщинами.
Важно отметить, что данное исследование проводилось в рамках предварительного анализа, целью которого была оценка приемлемости, осуществимости, результатов и затрат. Таким образом, влияние на профилактику выкидышей было лишь одним из аспектов отчета, а не его основной темой.
Реакция пациента и врача
Из 203 женщин, входивших в группу, в которой применялась ступенчатая модель, 201 заявили, что они “удовлетворены или очень удовлетворены”. Женщины отмечали, что наличие плана и четких шагов, которые необходимо предпринять после выкидыша, придавало им уверенности, давало надежду и помогало снизить уровень тревоги. Женщины также отмечали, насколько они ценили заботу со стороны медицинской бригады, возможность пережить горе в спокойной обстановке, а также то, что услуги по охране психического здоровья, предоставляемые в рамках программы, оказались очень полезными.
Все 15 медицинских работников, участвовавших в исследовании, сочли программу “приемлемой”, отметили, что приемы у врача проходили менее стрессово и более эффективно, когда женщины были осведомлены о наличии плана оказания поддержки и знали, как воспользоваться этой поддержкой, а также выразили удовлетворение тем, что принимают участие в программе, которая оказывает столь положительное влияние на жизнь пациенток.
Выявление факторов риска и заболеваний
У 86% (174/203) женщин из группы с дифференцированной моделью был выявлен по крайней мере один модифицируемый фактор риска, в то время как в контрольной группе таких женщин было лишь 58% (118/203). Женщины в обеих группах получали информацию об ИМТ, курении и употреблении алкоголя, но только женщины из группы с градуированной моделью регулярно получали консультации по таким факторам, как употребление кофеина, витамина D и фолиевой кислоты.
Женщины из группы с дифференцированной моделью также гораздо чаще обращались за услугами, направленными на улучшение их здоровья, такими как консультации с командой специалистов по поддержке в случае тяжелой утраты, услуги по перинатальному психическому здоровью и контроль веса. Около 9% (19 из 203) женщин из группы, в которой применялась ступенчатая модель, начали программу по отказу от курения, тогда как среди женщин, получавших медицинскую помощь в исходный период, в программу включились лишь 1% (12 из 1200).
Из 40 женщин, прошедших анализ крови после второго выкидыша, у 4 была обнаружена анемия, а у 4 — гипотиреоз. Несмотря на относительно небольшой размер выборки, у целых 20% женщин, участвовавших в данном исследовании и перенесших два выкидыша, было выявлено заболевание, которое можно немедленно лечить, которое, как известно, влияет на исход беременности и лечение которого приносит немедленную пользу для качества жизни.
Профилактика выкидышей
В исследовании сообщается об относительном снижении вероятности выкидыша в 10% у женщин из группы, в которой применялась градуированная модель, по сравнению с контрольной группой, что при поправке на другие факторы риска превращается в абсолютное снижение риска выкидыша на 4%. К сожалению, объяснение этой цифры сводится просто к слову “анализ”. Предполагается, что эта цифра получена на основе данных об исходах последующих беременностей в течение одного года наблюдения, однако цифры, использованные для расчета этого показателя, не приводятся. Хотя у примерно 4% женщин (8 из 203) в группе с градуированной моделью было выявлено уже имевшееся заболевание, что может объяснять различия между этой группой и контрольной группой. Более 40% участниц в каждой группе перенесли три или более выкидыша, поэтому почти половина участниц каждой группы подходила для получения вмешательства одного и того же уровня. В самом исследовании отмечается, что данная статистическая оценка сопряжена с неопределённостью, однако при этом подчеркивается, что это, тем не менее, положительная тенденция, и предлагается провести клинические испытания для дальнейшего изучения.
Если применить к текущим оценкам числа выкидышей в Великобритании (250 000) показатель снижения риска выкидыша на 41 TP3T при использовании новой модели дифференцированной медицинской помощи, то получается, что ежегодно можно предотвратить 10 000 выкидышей. Если применить эти данные к Соединенным Штатам, где пять раз с учетом численности населения Соединенного Королевства это теоретически могло бы означать 50 000 предотвратимых выкидышей в год в США (при условии, что большинство женщин в США в настоящее время получают медицинскую помощь, сопоставимую с британской моделью).
Если применить текущую оценку числа выкидышей в Великобритании (250 000) к снижению риска выкидыша на 41 TP3T с помощью новой модели оказания помощи с дифференцированным подходом, то получается, что ежегодно можно предотвратить 10 000 выкидышей. Если применить эти данные к США, население которых в пять раз превышает население Великобритании, то теоретически это может означать 50 000 предотвратимых выкидышей в год в США.
Спасать жизни в будущем и помогать семьям преодолевать трудности в настоящем
Модель оказания помощи при выкидышах, основанная на принципе дифференцированного подхода, предусматривает уважительное отношение к женщинам, их партнерам и детям, а также оказание им комплексной помощи, что лежит в основе Восстановительная репродуктивная медицина (RRM). При этом метод RRM позволяет добиться большего успеха, если женщина ведет график своих циклов с помощью научно обоснованного метода оценки фертильности (оценка фертильности имеет непростая задача в Великобритании), а также проведение анализов на ХГЧ, прогестерон и функцию щитовидной железы при каждой беременности — многоуровневая модель оказания медицинской помощи Tommy’s действительно направлена на выявление и устранение первопричин, стремится к индивидуальному подходу к пациентке и ценит каждую жизнь. Кроме того, признавая выкидыш признаком возможного наличия серьезного фактора, влияющего на здоровье, эта модель помогает женщинам гораздо раньше получить необходимое лечение и начать чувствовать себя лучше.
В ходе исследования врачи также обнаружили, что женщины гораздо охотнее готовы изменить свой образ жизни, стремясь к здоровой беременности, чем в другие периоды, поэтому данная модель вмешательства помогает врачам стимулировать изменения, направленные на ведение более здорового образа жизни, именно в тот момент, когда женщины особенно восприимчивы к таким сложным изменениям, как отказ от курения.
При подготовке этой статьи я поделилась тем, что узнала, со многими своими друзьями. Те, кто сам пережил выкидыши, горячо поддержали эту модель оказания помощи и отметили, что заверения в дополнительной поддержке и перечень факторов риска, над которыми следует работать после первой потери, помогли бы им избавиться от тревог, связанных с попытками забеременеть в будущем. Одна из подруг заметила, что нынешняя модель вызывает ощущение, будто “нужно дождаться, пока произойдет достаточное количество неприятных событий, чтобы наконец-то что-то предпринять”, поскольку многие врачи не готовы проводить обследование до тех пор, пока не произойдет три выкидыша, даже если есть основания подозревать наличие какого-либо сопутствующего заболевания. В отчете организации “Tommy’s” о пилотном исследовании этой модели прекрасно обобщена важность вмешательства после каждой потери: «Это не только вопрос науки и здравоохранения, это вопрос сострадания, справедливости и человечности».”
Ссылка:
[1] Каур Р., Фитцсиммонс Л., Болбочеан К., Скотт Н., Мадок Н., Ньюман-Сандерс А., Перголицци К., Девалл А., Кумарасами А. «Модель оказания помощи при выкидышах по шкале Tommy’s». Tommy’s; апрель 2026 г.
