Когда Ли Гайлз-Браун перенесла мастэктомию в рамках лечения рака груди рак После лечения она надеялась, что через пару месяцев постепенного выздоровления она официально перейдет из категории “пациентка” в категорию “выжившая” и вернёт себе прежнюю жизнь. Вместо этого жизнь после операции превратилась для неё в месяцы непрекращающейся боли. Она описывает это ощущение так:
“…горящий нож снова и снова вонзается мне в правую грудь, плечо и область между правой лопаткой и позвоночником. Как будто горячая жидкость пронзает мою подмышку, стекает по правой руке и попадает прямо в центр ладони. Как будто горячий хлыст хлещет по промежуткам между ребрами справа. Как будто самое лёгкое прикосновение сдирает кожу с моей правой груди, рёбер, плеча и руки. Как будто моя правая грудь сжимается в твёрдую скалу. Вот какова моя боль…”
В попытке найти ответы на вопросы, связанные с этим распространённым, но малоизвестным осложнением после операции на груди, она обратилась к семи врачам, прежде чем ей поставили диагноз: синдром боли после мастэктомии. Однако этот врач сообщил ей, что излечения от этого нет, и только после того, как она отправилась в другой штат на специализированную операцию по восстановлению повреждённых в результате мастэктомии нервов, она почувствовала облегчение.
Но что такое синдром боли после мастэктомии (PMPS) и при 100 000 мастэктомий в год ежегодно в США, почему же об этом заболевании не знает каждый?
Что такое синдром боли после мастэктомии (PMPS)?
Согласно Американское онкологическое общество, PMPS определяется как стойкая нервная боль в области грудной стенки, подмышечной впадины или руки после операции на молочной железе. Нервная боль может проявляться в виде онемения, зуда, покалывания, повышенной чувствительности и различных болевых ощущений (жжение, стреляющая боль и т. д.). Поскольку это может быть связано с любой операцией на молочной железе (такой как лампэктомия, уменьшение груди, реконструкция груди и косметическая хирургия), болевой синдром после операции на молочной железе был предложен в качестве более точного термина [1].
Согласно Американскому онкологическому обществу, синдром постмастэктомической боли (PMPS) определяется как стойкая нервная боль в грудной стенке, подмышечной впадине или руке после операции на молочной железе. Нервная боль может проявляться в виде онемения, зуда, покалывания, гиперчувствительности и различных болевых ощущений (жжение, стреляющая боль и т. д.). Поскольку это может касаться любой операции на молочной железе (такой как лампэктомия, уменьшение груди, реконструкция груди и косметическая хирургия), в качестве более точного термина было предложено название «послеоперационный болевой синдром молочной железы».
По определению, синдром PMPS является следствием повреждения нерва и/или образования невромы (опухоли нерва), но (как это Обзорная статья за 2021 год Как поясняется, мастэктомия может вызывать другие болезненные осложнения, связанные с рубцеванием соединительной ткани или воспалением [1,2]. Поскольку ПМПС и другие осложнения, такие как «замороженное плечо» и синдром импинджмента плеча, могут иметь пересекающиеся симптомы, такие как боль, потеря силы и ограничение подвижности плеча, а также могут проявляться одновременно, бывает сложно определить истинную причину (причины) боли [2].
В дополнительном 2021 обзор литературы, авторы Морин Бидерман и Джонатан Бэнк установили, что частота развития ПМПС колебалась от 8%–9% до 70%, причем чаще всего она составляла около 50%. Размышляя о том, почему это, по-видимому, распространённое осложнение не получило большего внимания, авторы отмечают: “В прошлом, когда основное внимание уделялось выживаемости пациенток, эту боль часто считали приемлемой [1]”. Перевод? “Ну, по крайней мере, вы живы”. Но, учитывая, что рак молочной железы показатели выживаемости выросли в три раза За последние 60 лет мастэктомия перестала быть лишь одной из болезненных последних страниц в жизни онкологического пациента. Сегодня она может стать началом десятилетий жизни без рака, в ходе которой хроническая боль становится серьезной проблемой, влияющей на качество жизни.
Причины и факторы риска развития синдрома боли после мастэктомии (СБПМ)
Во время операций на молочной железе нервы в области грудной клетки подвержены риску повреждения, особенно межреберно-плечевой нерв, который проходит через лимфатические узлы, которые, возможно, придется удалить в ходе операции. Поскольку во время операции ткани разрезаются, перемещаются и реконструируются, нервы могут быть перерезаны, защемлены, растянуты или окружены рубцовой тканью. Более глубокое понимание анатомии нервов и устранение повреждений нервов во время операции могут помочь уменьшить послеоперационную боль. Однако даже при наличии высокого мастерства хирурга рубцовая ткань и повреждения, вызванные лучевой терапией, могут привести к косвенному повреждению нервов [1].
По данным Американского общества регионарной анестезии и медицины боли (ASRA), существует целый ряд факторов риска развития ПМПС. Более высокому риску развития ПМПС подвержены пациенты молодого возраста, прошедшие полную подмышечную лимфодиссекцию (а не более консервативную биопсию сторожевого лимфатического узла), пациенты с раком более поздних стадий, а также те, кто проходит лучевую терапию. Пациенты, у которых до операции наблюдались тревожность или депрессия, также подвержены более высокому риску. В данном Обзор 2020 года Исследовав взаимосвязь между болью и расстройствами настроения, ученые обнаружили, что между ними существует двунаправленная взаимосвязь, при которой расстройства настроения и боль, как правило, усугубляют друг друга [3].
Пациенты более молодого возраста, которым проводится полное удаление подмышечных лимфатических узлов (а не более консервативная биопсия сторожевого лимфатического узла), у которых рак находится на более поздней стадии, а также те, кто проходит лучевую терапию, подвержены более высокому риску развития PMPS. Пациенты, у которых до операции наблюдались тревожность или депрессия, также находятся в группе повышенного риска.
Бидерман и Бэнк на основании своего обзора литературы [1] добавляют к этому списку факторов риска высокий ИМТ и наличие боли до операции. Наличие боли до операции также является фактором риска развития боль в фантомной конечности у людей с ампутацией, и купирование боли до операции считается важной профилактической мерой. Вполне логично, что такой подход может оказаться полезным и для профилактики фантомной боли в груди.
Кроме того, существует связь между интенсивностью боли сразу после операции и развитием хронической боли. Однако данные, касающиеся типа операции (операция с сохранением молочной железы или мастэктомия), реконструкции и типа реконструкции, оказались противоречивыми, и требуются дополнительные исследования, чтобы понять, как тип операции влияет на PMPS [1].
Варианты лечения болевого синдрома после мастэктомии
К счастью, существует несколько перспективных направлений исследований в области лечения ПМПС.
Физиотерапия
Бидерман и Бэнк назначают физиотерапию всем своим пациентам с PMPS и продолжают её на протяжении всего курса лечения [1].
Боль порождает боль. Когда часть тела получает травму, естественно изменить осанку и манеру движения, чтобы защитить поврежденный участок. Это может привести к ослаблению мышц, избыточной компенсации со стороны других мышц и усилению напряжения, что, в свою очередь, усиливает боль. A физиотерапевт помогает снять напряжение, переобучить мышцы, улучшить подвижность и способствует повышению подвижности рубцовой ткани. Учитывая, что одновременно может наблюдаться сразу несколько факторов, вызывающих боль, физиотерапия является важнейшей отправной точкой в лечении хронической боли после операции на груди.
Борьба с тревогой и/или депрессией
Подобно физиотерапии, лечение расстройств настроения не излечивает повреждения нервов, однако эти расстройства могут усугублять восприятие боли, а восприятие боли, в свою очередь, может усиливать тревогу и депрессию. Работа с психологической и эмоциональной стороной рака, хирургического вмешательства и послеоперационной боли имеет большое значение для общего самочувствия.
Хроническая боль может наносить серьёзный ущерб психическому и эмоциональному здоровью, поскольку пациентам приходится справляться не только с самой болью, но и с нарушением привычного уклада жизни, возможным чувством изоляции, нарушениями сна и страхами перед рецидивом рака.
Лекарства
A Обзор 2023 года Исследование методов лечения ПМПС выявило ряд лекарственных средств, эффективных для уменьшения боли при ПМПС. В небольших рандомизированных контролируемых испытаниях было показано, что антидепрессанты в низких дозах, такие как амитриптилин и венлафаксин, уменьшают боль при ПМПС за счет улучшения регуляции боли в головном мозге.
Противосудорожные препараты (лекарства от судорог), в том числе габапентин и прегабалин, помогают успокоить перевозбужденные нервы и, как было доказано, снижают интенсивность боли при ПМПС.
Капсаицин (вещество, придающее перцу остроту) можно наносить местно в виде крема для блокирования болевых сигналов, поступающих в мозг; было доказано, что он обеспечивает значительное облегчение боли при PMPS (хотя, как и следовало ожидать, при нанесении он вызывает жжение).
Однако авторы отмечают, что, несмотря на обнадеживающие результаты первоначальных исследований, все эти методы лечения требуют дальнейшего изучения для более глубокого понимания вопросов дозировки и побочных эффектов, что позволит выработать оптимальные подходы к лечению ПМПС [4].
Нервные блокады
Врач также может ввести обезболивающее средство и/или стероид непосредственно в нерв, который, как предполагается, поврежден; эта процедура называется нервной блокадой и представляет собой метод, используемый для проведения эпидуральная. Как и в случае с Ли Гайлз-Браун’По ее опыту, кратковременные нервные блокады можно использовать для выявления проблемного нерва; после того как поврежденный нерв был идентифицирован, его восстановили хирургическим путем. А Ретроспективное исследование 2020 года Исследование, посвященное нервным блокадам, показало, что они могут обеспечивать значительное облегчение боли в течение нескольких месяцев, чаще всего по 2–3 месяца за раз [5].
Пациенты также могут проверить, есть ли Аппарат TENS может временно блокировать болевые сигналы, облегчая боль.
Хирургия
Бидерман и Бэнк отмечают, что предпочитают сначала исчерпать все возможности неинвазивного лечения, поскольку хирургическое вмешательство всегда сопряжено с определенными рисками. Однако если другие методы лечения не приносят облегчения симптомов и у них есть достаточные основания полагать, что причиной является повреждение нерва или неврома, хирург может удалить рубцовую ткань, удалить неврому или “пересадить” конец перерезанного нерва в нерубцовую ткань или сенсорный нерв [1].
Заключение
Для многих женщин (или редких мужчин) мастэктомия знаменует собой конец борьбы с раком. Однако для десятков тысяч женщин, которые, по всей видимости, страдают от постмастэктомического синдрома (ПМСП), мастэктомия становится началом новой и тяжелой главы в их жизни. Новая глава, которая менее заметна, на вопросы которой меньше ответов, которая может в большей степени мешать повседневной жизни и сопровождаться меньшей поддержкой, чем первоначальный путь борьбы с раком.
Для многих женщин (или редких мужчин) мастэктомия знаменует собой конец борьбы с раком. Однако для десятков тысяч женщин, которые, по всей видимости, страдают от постмастэктомического синдрома (ПМСП), мастэктомия становится началом новой и тяжелой главы в их жизни. Новая глава, которая менее заметна, на вопросы которой меньше ответов, которая может в большей степени мешать повседневной жизни и сопровождаться меньшей поддержкой, чем первоначальный путь борьбы с раком.
И поскольку всё больше и больше женщин становятся выжившими после рака груди, реальная и поддающаяся лечению боль, связанная с постмастэктомическим болевым синдромом, больше не должна рассматриваться как цена выживания после рака. Что касается затрат, то согласно анализу постмастэктомического болевого синдрома (ПМБС), проведенному в 2013 году, его стоимость в США составила более миллиарда долларов в виде расходов на посещения врача, лекарства и потерю производительности труда [6]. Таким образом, профилактика и раннее лечение не только улучшили бы самочувствие тысяч женщин, но и исследования в этой области принесли бы многократную отдачу от вложенных средств.
В настоящее время информационно-просветительская работа по вопросам рака молочной железы сосредоточена на ранней диагностике. Хочется надеяться, что эта работа сможет расшириться и охватить более широкий спектр аспектов, связанных с раком молочной железы, в том числе тот факт, что ПМПС — это реальное и поддающееся лечению заболевание, с которым женщинам не следует мириться день за днём.
Ссылки:
[1] Бидерман М., Бэнк Дж. Синдром боли после операций на молочной железе: смена хирургической парадигмы. Plast Reconstr Surg Glob Open. 22 июля 2021 г.; 9(7):e3720. doi: 10.1097/GOX.0000000000003720. PMID: 34316427; PMCID: PMC8301281.
[2] Чанг П. Дж., Ашер А., Смит С. Р. Целенаправленный подход к лечению боли после мастэктомии и стойкой боли после лечения рака молочной железы. Cancers (Basel). 16 октября 2021 г.; 13(20):5191. doi: 10.3390/cancers13205191. PMID: 34680339; PMCID: PMC8534110.
[3] Антиох I., Илие О.Д., Чиобика А., Дорофтей Б., Форнаро М. Доклинические соображения об аффективных расстройствах и боли: тесно взаимосвязанная, но зачастую недостаточно исследованная взаимосвязь, имеющая важные клинические последствия. Medicina (Каунас). 25 сентября 2020 г.; 56(10):504. doi: 10.3390/medicina56100504. PMID: 32992963; PMCID: PMC7600172.
[4] Авила Ф., Торрес-Гусман Р., Маита К., Гарсия Дж. П., Де Сарио Г. Д., Борна С., Хо О. А., Форте А. Дж. Обзор методов лечения периферической нейропатической боли после рака молочной железы. Breast Cancer (Dove Med Press). 30 октября 2023 г.; 15:761–772. doi: 10.2147/BCTT.S386803. PMID: 37927491; PMCID: PMC10624189.
[5] Ян А., Надав Д., Леглер А., Чен Г. Х., Хингула Л., Путтанния В., Гулати А. Алгоритм интервенционного лечения синдрома боли после мастэктомии: ретроспективный обзор данных одного центра. Pain Med. 18 марта 2021 г.; 22(3):677–686. doi: 10.1093/pm/pnaa343. PMID: 33155049; PMCID: PMC7971473.
[6] Вишневац О., Мэтсон Б. Синдром боли после мастэктомии: невыявленное ежегодное финансовое бремя для страны в размере миллиарда долларов. The Journal of Pain, 14S33
