Compte tenu de la récente annulation de l'arrêt Roe v Wade et l'effrayant titres Aujourd'hui plus que jamais, les femmes américaines remettent en question les soins médicaux et les informations qu'elles reçoivent pendant leur grossesse. De nombreuses femmes enceintes ont entendu ou lu qu'elles ne pourraient pas recevoir de soins médicaux appropriés si elles faisaient une fausse couche (nous avons abordé cette idée fausse ici), ou un grossesse extra-utérineLa rupture prématurée du sac amniotique du fœtus (communément appelée "rupture des membranes"), ou si elles développent une infection si elles perdent les eaux trop tôt. Aujourd'hui, nous allons parler de la rupture prématurée du sac amniotique des membranes du fœtus (communément appelée rupture prématurée des eaux) et de la question de savoir si les femmes enceintes peuvent toujours recevoir le traitement dont elles ont besoin si cela se produit, même dans le cadre d'une grossesse postnatale.Roe Amérique.
Normalement, une femme perd les eaux pendant travail
La plupart du temps, la poche des eaux d'une femme enceinte se rompt pendant le travail. Le Collège américain des obstétriciens et gynécologues (ACOG) notes que dans 8% des cas, les femmes enceintes de 37 semaines ou plus perdent les eaux. avant elles entrent en travail, ce qui est connu sous le nom de rupture prématurée des membranes (RPM). Dans ces circonstances, le travail commence généralement de lui-même dans les 24 heures. Une femme qui perd les eaux mais qui n'est pas se met spontanément en travail dans les 24 heures peut se voir recommander un déclenchement par son médecin, en raison du risque de développer une infection lorsque la "bulle" de prévention de l'infection du bébé a pratiquement éclaté.
Mais certaines femmes perdent les eaux avant (et même bien avant) la 37e semaine (qui est le moment où le bébé est considéré comme "en avance sur son terme" et prêt à naître). Cette situation est appelée rupture prématurée des membranes (RPM) et touche des milliers de femmes chaque année. La RPM est préoccupante principalement parce que, comme je l'ai écrit plus haut, le travail s'ensuit généralement peu de temps après. En fait, plus de la moitié des femmes souffrant d'une RPM vont accoucher dans la semaine qui suit l'événement. Il s'agit d'une situation difficile sur le plan médical, car un bébé né trop tôt présente un risque plus élevé de décès et est sujet à des problèmes de santé qui peuvent durer toute la vie. Heureusement, grâce aux progrès de la médecine moderne, même les grands prématurés ont une chance de vivre et de se développer. de nombreuses personnes peuvent mener une vie saine malgré des débuts très difficiles [1].
Combien de temps après la PPROM le travail commence-t-il ?
Alors que d'anciennes études portant sur des échantillons de petite taille ont montré que plus de la moitié des femmes commençaient le travail dans la semaine suivant la PPROM, le temps écoulé entre la rupture des membranes et le travail est inversement corrélé à la précocité de la rupture des membranes, selon les directives de l'ACOG [2]. Cela signifie que plus une femme perd les eaux tôt, plus il peut s'écouler de temps avant qu'elle n'entre en travail. Plus la grossesse est avancée, plus le délai entre la rupture des eaux et le début du travail peut être court.
Parfois, les femmes qui perdent les eaux avant 24 semaines peuvent porter leur bébé pendant deux à cinq semaines supplémentaires, et d'autres peuvent le porter encore plus longtemps. Une étude portant sur 174 bébés trouvé que la moitié des femmes ayant subi une rupture des membranes avant 24 semaines ont porté leur bébé pendant au moins 6 semaines supplémentaires, une femme étant restée enceinte pendant 17 semaines supplémentaires et son bébé ayant survécu jusqu'à sa sortie de l'hôpital (la fin de la période de l'étude) [2]. La Fondation PPROM note que l'âge gestationnel à la naissance, et non au moment de la survenue de la PPROM, est "le principal facteur prédictif de la survie".
Quelles sont les options thérapeutiques en cas de PPROM ?
L'American College of Obstetricians and Gynecologists (Collège américain des obstétriciens et gynécologues) a mis en place un système d'information sur la santé. ensemble de lignes directrices cliniques que les médecins peuvent suivre lorsque cette complication survient. Les deux options de traitement sont la gestion de l'attente ou le déclenchement du travail (accouchement précoce). Le type de soins médicaux recommandés par l'ACOG dépend en grande partie de l'âge gestationnel, bien que d'autres complications doivent également être prises en compte. En général, plus la PPROM survient tard au cours de la grossesse, meilleure est l'issue, car l'enfant à naître a eu plus de temps pour se développer dans l'utérus.
La prise en charge de la grossesse consiste à surveiller la santé de la mère et de l'enfant à naître à domicile ou, comme c'est souvent le cas, en milieu hospitalier. Elle peut y recevoir des médicaments tels que des antibiotiques pour prévenir les infections, ou des injections de corticostéroïdes pour aider les poumons du bébé à naître à se développer plus rapidement. L'objectif de la prise en charge de la grossesse est d'accorder plus de temps au bébé dans l'utérus, tout en équilibrant les risques (comme une infection potentiellement mortelle) pour la mère. En cas de complications supplémentaires, le déclenchement est généralement recommandé pour préserver la vie de la mère.
Selon une étude, la prise en charge de l'attente est souvent une meilleure option pour les cas de PPROM entre 24 et 37 semaines de gestation.
Pour les femmes enceintes qui présentent une PPROM entre la 24e et la 37e semaine sans complications supplémentaires, la prise en charge de l'attente a été associée à de meilleurs résultats pour la mère et l'enfant que le déclenchement immédiat de l'accouchement, comme le montre le tableau ci-dessous. trouvé par une méta-analyse de 2017 [3]. Ce type d'étude combine les données de plusieurs études pour détecter un effet (qui peut être difficile à identifier dans les études individuelles si vous étudiez une complication rare) et est considéré comme le niveau de preuve scientifique le plus solide. Les résultats ont été publiés dans Base de données Cochrane des revues systématiquesune revue prestigieuse et respectée.
Les chercheurs sont parvenus à cette conclusion en analysant les résultats pour les mères et les bébés de 12 essais cliniques, dont 7 ont été réalisés aux États-Unis. L'ensemble de ces essais a porté sur 3 617 femmes enceintes ayant subi une rupture des membranes entre la 24e et la 37e semaine de gestation. Les femmes ont été assignées de manière aléatoire soit à un accouchement précoce par déclenchement du travail, soit à une prise en charge de l'attente.
L'âge gestationnel de 24 semaines a été retenu pour les études, car les bébés sont depuis longtemps considérés comme viables, c'est-à-dire capables de survivre en dehors de l'utérus, à partir de 24 semaines. Certains considèrent que la viabilité commence plus tôt, vers 22 ou 23 semaines, étant donné que les bébés nés à cet âge ont survécu (le plus grand nombre de le bébé le plus prématuré est née en 2020 à seulement 21 semaines et 1 jour).
Tous les résultats de santé mesurés, à l'exception d'un seul, étaient meilleurs dans le groupe "prise en charge de la grossesse" que dans le groupe "naissance précoce".
Les chercheurs ont constaté que, par rapport à l'accouchement immédiat par induction, lorsque les mères souffrant de PPROM étaient prises en charge de manière expectative :
- Incidence de la syndrome de détresse respiratoire (difficultés respiratoires) pour les nourrissons a chuté de 10,9% à 8,4%
- L'incidence des nourrissons ayant besoin d'un ventilateur pour respirer est passée de 11% à 8,6%.
- L'incidence de l'admission aux soins intensifs néonatals au cours des 28 premiers jours de vie est passée de 49,7% à 42,8%.
- L'incidence des césariennes chez les femmes a chuté de 21,71 à 17,2%.
- L'incidence de l'endométrite (infection de l'utérus) est passée de 0,26% à 0,16%.
- Incidence de la chorioamnionite chez les mères rose de 0,51 à 1,03%*
Le risque le plus important de la gestion de l'attente est la chorioamnionite.
ChorioamnioniteLa chorioamnionite, également connue sous le nom d'infection intra-utérine, est une complication relativement fréquente de la PPROM dans laquelle le liquide amniotique, le placenta, le fœtus, les membranes fœtales ou la caduque (membrane qui tapisse l'utérus pendant la grossesse) s'infectent. Dans la méta-analyse, le risque de chorioamnionite était plus faible chez les femmes qui avaient été induites et qui avaient accouché tôt, mais ce résultat n'a été observé que lorsque l'accouchement avait eu lieu dans les 24 heures suivant la PPROM. Quelle est la fréquence de la chorioamnionite ? Selon les lignes directrices de l'ACOG, d'autres études ont rapporté que la chorioamnionite survenant après une PPROM était beaucoup plus fréquente, entre 15% et 35% du temps.
La chorioamnionite après une PPROM peut entraîner une septicémie
La chorioamnionite est préoccupante car elle peut entraîner une septicémie (infection du sang) pour la mère et/ou le bébé. Environ 1 à 5 % des mères atteintes de chorioamnionite après une PPROM développent une septicémie, qui peut mettre leur vie en danger. Souvent, le traitement consiste à déclencher le travail pour expulser le liquide et les tissus infectés avec un bébé que l'on espère en bonne santé. Il est très rare que des mères meurent d'une septicémie à la suite d'une PPROM.
Septicémie peut également survenir chez les nourrissons et constitue la principale cause de décès chez ces derniers. Le taux de septicémie infantile était similaire entre les groupes de mères dans l'analyse : 3,7% pour la gestion de l'attente contre 3,4% pour l'accouchement immédiat.
Les taux de survie étaient très élevés dans les deux groupes, celui des femmes enceintes et celui des naissances précoces.
L'analyse a révélé que si certains de ces bébés sont malheureusement morts dans l'utérus ou peu après la naissance, environ 97% ont survécu lorsqu'ils sont nés précocement par déclenchement du travail, et près de 99% lorsqu'ils ont été pris en charge pendant l'accouchement. Comme d'autres études l'ont également montré, la plupart des bébés nés après 24 semaines survivront s'ils reçoivent les soins médicaux nécessaires.
Les complications rares sont survenues de manière égale dans les deux groupes
Décollement placentaire (détachement du placenta de la paroi utérine avant la naissance), prolapsus du cordon ombilical (le cordon ombilical sort du canal de naissance avant le bébé), leucomalacie périventriculaire (lésion d'une certaine zone du tissu cérébral), hémorragie intraventriculaire (saignement dans les zones du cerveau remplies de liquide céphalorachidien), et entérocolite nécrosante (la muqueuse intestinale s'enflamme ou meurt) s'est produite très rarement et de manière égale dans le groupe des femmes enceintes et dans le groupe des femmes ayant accouché prématurément.
Les femmes et les bébés atteints de PPROM peuvent s'épanouir grâce à des soins appropriés et fondés sur des données probantes.
Il est certain que le fait de perdre les eaux trop tôt est stressant et effrayant pour les mamans. Heureusement, il existe des lignes directrices fondées sur des données probantes pour aider les femmes enceintes et leurs prestataires de soins de santé à décider s'il convient de déclencher le travail pour une naissance précoce ou de poursuivre la grossesse avec une prise en charge étroitement supervisée (et éventuellement en hospitalisation). Grâce aux progrès de la technologie médicale, les bébés nés après 24 semaines ont d'excellents taux de survie, et même les bébés plus jeunes survivent à des taux plus élevés. Personne ne souhaite que le travail commence tôt ou que l'accouchement ne se déroule pas comme prévu. et leurs bébés s'en sortent généralement bien, même en cas de PPROM après 24 semaines.
Note de l'auteur : Dans un article séparé, j'aborde la question plus épineuse de la PPROM avant la viabilité (24 semaines) et je me demande si l'avortement est un traitement approprié ou nécessaire pour la PPROM avant la viabilité. Lire ici.
Références :
[1] Crump C, Winkleby MA, Sundquist J, Sundquist K. Prevalence of Survival Without Major Comorbidities Among Adults Born Prematurely. JAMA. 2019;322(16):1580–1588. doi:10.1001/jama.2019.15040 [2] Brumbaugh, Jane E et al. "Neonatal survival after prolonged preterm premature rupture of membranes before 24 weeks of gestation". Obstétrique et gynécologie vol. 124,5 (2014) : 992-998. doi:10.1097/AOG.0000000000000511 [3] Bond, Diana M. et al. "Planned early birth versus expectant management for women with preterm prelabour rupture of membranes prior to 37 weeks' gestation for improving pregnancy outcome" (Accouchement précoce planifié contre gestion de l'attente pour les femmes ayant subi une rupture prématurée des membranes avant 37 semaines de gestation). La base de données Cochrane des revues systématiques vol. 3,3 CD004735. 3 mars 2017, doi:10.1002/14651858.CD004735.pub4
