Accouchement par voie basse ou non ?

En septembre 2020, j'ai commencé à me promener dans le quartier comme si c'était un travail. J'ai fait des tours devant nos voisins à toute heure, en poussant une poussette, en promenant le chien, en écoutant un podcast. Même si je devais porter un masque parce que c'était la saison des feux de forêt en Californie, j'étais toujours déterminée à faire des kilomètres ! Ensuite, je rentrais à la maison pour rebondir sur un ballon de yoga tout en mangeant des dattes et en buvant du thé à la feuille de framboise rouge.

Je voulais absolument accoucher de mon deuxième bébé le plus tôt possible, car j'avais un délai à respecter. Mon obstétricien m'avait convaincue de programmer une nouvelle césarienne à 40 semaines et 4 jours. Seules 50% des grossesses vont aussi loin, ce qui représente un stress considérable. statistique à un moment où j'avais besoin d'être détendue si je voulais que mon premier accouchement par voie basse se passe bien ! Je voulais vraiment accoucher par voie vaginale après une césarienne.

Mon premier accouchement s'est déroulé par césarienne, mais j'espérais quelque chose de différent pour mon deuxième accouchement

Mon premier bébé se présentait par le siège. Après une tentative de version externe infructueuse à 36 semaines, j'ai programmé une césarienne à la date prévue. À 11 heures, le jour de l'anniversaire de mon aîné, je suis entrée dans une salle d'opération sur mes propres pieds, dans mes propres chaussettes dépareillées. 51 minutes plus tard, elle est née. Je n'ai jamais eu de travail.

Deux ans plus tard, j'arpentais les rues de notre quartier avec un masque sur la tête, j'écoutais des épisodes de podcasts sur la naissance et j'essayais de me préparer à un "accouchement naturel". Si je pouvais revenir en arrière, je refuserais probablement de programmer cette nouvelle césarienne, car la menace imminente ne me causait que de l'anxiété. Heureusement, à seulement 36 heures de la "date limite", à 40 semaines et 2 jours, j'ai a fait J'ai commencé le travail et j'ai eu l'accouchement vaginal sans médicaments que j'espérais.

Termes à connaître : Accouchement par voie basse (AVB) et accouchement par voie basse (ATB) 

Êtes-vous comme moi ? Vous êtes à nouveau enceinte, avec des antécédents de césarienne, et vous espérez que les choses se passeront différemment cette fois-ci ? Parlons de l'AVAC : Accouchement vaginal après césarienne.

Tout d'abord, vous entendrez probablement le terme "TOLAC" et serez offensée. Il signifie "Essai de travail après césarienne". Comme d'autres termes obstétriques (je vous regarde, "âge maternel avancé"), ce terme peut donner l'impression de porter un jugement. "Oh, vous allez laisser moi essayer pour travailler ? Quelle générosité de votre part ! Mais n'oubliez pas que votre sécurité et celle de votre bébé sont primordiales aux yeux de votre médecin. Et, parfois, cela peut se manifester par une prudence excessive. La bonne nouvelle, c'est que l'ancien défaut des césariennes répétées n'existe plus. Vous avez les deux options et la possibilité de choisir les soins que vous recevez.

Les avantages de l'AVAC

Maintenant, quelqu'un pourrait se demander pourquoi ne pas faire une autre césarienne ? En fait, l'AVAC présente de grands avantages. Avec un accouchement par voie vaginale, votre convalescence sera plus courte et plus facile qu'avec une césarienne, ce qui vous permettra d'accueillir plus facilement un bébé à la maison avec ses frères et sœurs plus âgés. De plus, vous évitez une intervention chirurgicale abdominale majeure, avec les risques d'hémorragie, de caillots sanguins et d'infection qu'elle comporte. Et puisque la TOLAC devient plus risqué avec des antécédents de césariennes multiples, un AVAC réussi améliorera vos perspectives pour toutes les grossesses et accouchements futurs que vous pouvez espérer avoir.

Risques liés à l'AVAC

Le plus grand risque de la TOLAC est rupture utérineCette complication survient dans environ 1/300 AVAC (et d'autant plus fréquemment que le nombre de césariennes est élevé). Bien qu'il s'agisse d'une complication très rare, elle est assez grave et nécessite une césarienne d'urgence pour éviter la mort de l'enfant ou des lésions cérébrales, le décès de la mère, une hémorragie ou une hystérectomie.

Moins dangereux (mais toujours un risque à prendre en compte), un échec de TOLAC (nécessitant une nouvelle césarienne urgente) est plus probable d'avoir des complications et des résultats plus graves que ceux d'une césarienne programmée, notamment un risque plus élevé d'hémorragie et d'infection. 

En bref, une nouvelle césarienne programmée entraîne plus mais l'échec d'un TOLAC a eu des conséquences négatives sur la qualité de la vie. le potentiel pour pire risques. C'est pourquoi il est si important de mettre en balance ces risques et les avantages d'un accouchement par voie vaginale, en tenant compte de vos antécédents médicaux personnels, avec l'aide de votre médecin.

L'histoire de l'AVAC en Amérique

Les taux d'accouchements par césarienne et d'AVAC ont fluctué au cours de l'histoire. En 1970, seulement 5% de toutes les naissances étaient des césariennes. nombre augmenté à 22,8% en 1989 [1]. Au début, une politique de "césarienne une fois, césarienne toujours" a maintenu les taux d'AVAC à un niveau très bas, jusqu'à ce que les avantages de l'AVAC soient plus largement reconnus. Entre 1985 et 1996, le taux d'AVAC est passé de 5% à 28,3%, avant qu'une augmentation des ruptures utérines et des inquiétudes concernant les responsabilités professionnelles n'entraînent une réduction spectaculaire jusqu'à 8,5% en 2006 [1].

La recherche s'est améliorée et, grâce aux publications des NIH en 2010 et de l'ACOG en 2010 et 2017, des normes plus sûres et plus conservatrices ont permis d'atteindre une tendance relativement stable où, au cours de la dernière décennie, les césariennes primaires ont été les suivantes comptabilisé pour environ 32% des naissances, et les AVAC pour approximativement 14% des naissances avec des antécédents de césarienne.

Les femmes souhaitent-elles réellement bénéficier d'un AVAC ?

Selon une enquête réalisée en 2014, environ 48% des femmes enceintes ayant subi une césarienne souhaitaient un AVAC, mais 46% d'entre elles se sont vu refuser la possibilité d'essayer.

Comparez cela aux statistiques d'une enquête de 2014 selon lesquelles environ 48% des femmes enceintes ayant des antécédents de césarienne souhaitaient un AVAC, mais 46% de celles qui avaient des antécédents de césarienne souhaitaient un AVAC. ont été refusées la possibilité d'essayer [2]. Cela signifie que si l'AVAC est important pour vous, vous devrez peut-être vous armer d'informations et être prête à vous battre pour en avoir la possibilité.

Bien entendu, cela signifie également que 52% des femmes préféreraient programmer une nouvelle césarienne pour diverses raisons. La préférence de la mère est un facteur tout aussi important que les chances et les indications médicales dont vous discutez lors de vos rendez-vous chez le médecin. Cela signifie qu'en fin de compte, vous avez une décision personnelle à prendre...

Doit vous essayer d'accoucher par voie basse ?

Si vous lisez cet article et que vous attendez à nouveau un enfant après une césarienne, vous vous demandez certainement ce que toutes ces informations signifient pour vous. vousVous pouvez aussi vous demander si vous devez programmer une nouvelle césarienne ou si vous devez planifier un TOLAC. Tout d'abord, demandez-vous pourquoi l'AVAC ou la césarienne sont importants pour vous. Espérez-vous guérir d'une expérience traumatisante vécue lors d'un accouchement antérieur ? Au cours de ce processus de décision, je vous conseille de ne pas accorder trop d'importance à ce seul élément de votre plan d'accouchement et de veiller à envisager le conseil dans vos préparatifs.

Quels sont les votre Quelles sont les chances de réussite d'un AVAC ? 

Deuxièmement, tenez compte des facteurs qui déterminent votre potentiel personnel de réussite de l'AVAC. La bonne nouvelle est que les chances sont probablement en votre faveur, puisque 60 à 80% des tentatives d'AVAC sont couronnées de succès [2]. Des études suggèrent qu'il n'y a pas de risque accru d'AVAC même avec des jumeaux par rapport à un seul bébé [2]. L'obésité, déterminée par un IMC supérieur à 30, diminue les chances de réussite de l'AVAC, mais les taux de réussite restent tout de même de l'ordre de 60%. De plus, les femmes obèses sont plus susceptibles de souffrir de complications liées à la césarienne que les femmes de poids normal, ce qui indique que l'AVAC peut être particulièrement utile pour ces femmes [2]. 

Il existe en fait une ressource qui vous donnera une estimation numérique de la réussite de votre AVAC. Le réseau des unités de médecine materno-fœtale fournit une estimation numérique de la réussite de l'AVAC. calculatrice sur leur site web. Ce modèle incorpore diverses données afin d'évaluer les chances des femmes comme vous d'avoir un accouchement par voie basse réussi. Il est important de savoir qu'"aucun modèle de prédiction pour l'AVAC ne s'est avéré améliorer les résultats pour les patientes" [2]. Néanmoins, la calculatrice peut vous être utile si, comme moi, vous aimez être préparée et souhaitez vous armer d'informations dont vous pourrez discuter avec votre médecin. 

Le plus important est pas le pourcentage obtenu par la calculatrice, mais l'idée que vous pouvez vous faire de tous les facteurs qui jouent en votre faveur pour un AVAC réussi. Par exemple, j'ai eu mon deuxième enfant à 31 ans. J'avais subi une césarienne parce que mon premier bébé se présentait par le siège, et tant que mon deuxième bébé avait la tête en bas, j'étais une bonne candidate pour l'AVAC. Cependant, comme je n'avais jamais accouché par voie vaginale, le calculateur de la MFMU m'a donné 78% de chances de réussite. À mon quatrième bébé, j'avais 35 ans, mais avec deux AVAC réussis à mon actif, la calculatrice a augmenté mes chances à 95%. Prenez donc en compte vos antécédents médicaux et parlez-en à votre médecin. Il devrait suivre les recommandations de l'ACOG les orientations les plus récentesqui soutient plus que jamais le système TOLAC.

Le type d'incision de la césarienne est important

Malheureusement, vous n'êtes probablement pas un candidat à la TOLAC si vous avez subi une incision verticale haute, ou "classique". Étonnamment, vous ne peut pas le dire de l'extérieur le type d'incision pratiquée sur l'utérus, vous devrez donc vérifier votre dossier médical pour être sûre de ne pas avoir de problème. Les incisions verticales hautes sont le plus souvent utilisé pour les accouchements très précoces (à partir de 24 semaines de gestation). Les incisions verticales basses, bien qu'elles comportent un risque légèrement plus élevé de rupture utérine que les incisions transversales basses, sont toujours éligibles pour le TOLAC selon les critères suivants Lignes directrices de l'ACOG.

D'autres éléments qui pourraient préoccuper votre médecin, mais qui ne le sont pas, sont les suivants pas Selon les directives de l'ACOG, les exclusions générales à la TOLAC/VBAC comprennent : le dépassement de la date d'accouchement, la présence d'un gros bébé à l'échographie ou des antécédents de césariennes multiples. Ces éléments méritent d'être discutés avec votre médecin, mais ne devraient pas, en soi, vous empêcher de tenter un TOLAC.

D'autres éléments qui pourraient préoccuper votre médecin, mais qui ne le sont pas, sont les suivants pas Selon les directives de l'ACOG, les exclusions générales à la TOLAC/VBAC comprennent : le dépassement de la date d'accouchement, la présence d'un gros bébé à l'échographie ou des antécédents de césariennes multiples. Ces éléments méritent d'être discutés avec votre médecin, mais ne devraient pas, en soi, vous empêcher de tenter un TOLAC. Les directives 2017 de l'ACOG sont les plus favorables à l'AVAC à ce jour. Si votre médecin n'est pas aussi confiant que vous, vous pouvez demander un second avis. Certains hôpitaux et médecins sont plus à l'aise avec l'AVAC que d'autres, alors choisissez un médecin ou une sage-femme qui vous soutient (et pas seulement qui tolère) si l'AVAC est quelque chose d'important pour vous.

Où peut-on pratiquer un AVAC et qui peut vous aider à le faire ?

Selon la raison pour laquelle vous avez subi une (des) césarienne(s) auparavant, l'accouchement à domicile peut être hors de question pour vous. VBAC Link propose un article complet et réfléchi sur l'accouchement à domicile. article sur ce sujet. Les deux points les plus importants sont peut-être les suivants : 1) " avoir déjà accouché par césarienne n'est pas Il n'y a pas de données scientifiques évaluées par des pairs qui montrent que l'accouchement à domicile après césarienne comporte plus de risques que l'accouchement à domicile pour les femmes qui n'ont pas subi de césarienne auparavant".

Certaines maisons de naissance acceptent les patientes qui ne sont pas candidates à l'accouchement à domicile, ou qui ne sont pas intéressées par l'accouchement à domicile, mais qui souhaitent quand même souhaitent un accouchement moins médicalisé. A Étude de 2018 Si l'accouchement à domicile ou dans une maison de naissance n'est pas envisageable pour vous, pensez à trouver un hôpital avec une présence de sages-femmes [3]. Si vous accouchez dans une maison de naissance, assurez-vous que le personnel a conclu un accord de transfert avec un hôpital disposant d'un service d'anesthésie interne, au cas où vous devriez être transférée pour une césarienne d'urgence. Il est impératif que le personnel d'anesthésie soit déjà présent à l'hôpital à votre arrivée, car en cas d'urgence, chaque seconde compte.

A Étude de 2018 Si l'accouchement à domicile ou dans un centre de naissance n'est pas envisageable pour vous, pensez à trouver un hôpital qui dispose d'une sage-femme. 

Quel que soit le lieu où vous accouchez, envisagez de faire appel à une doula. D'après le site Lien VBAC, il n'y a pas encore de recherche sur les effets de l'aide d'une doula spécifique aux situations d'AVAC. Il n'en reste pas moins que ce que nous savons suggère que l'assistance d'une doula diminue les risques de césarienne, augmente les chances d'accoucher par voie vaginale, réduit la durée du travail et augmente le score APGAR du bébé à la naissance, ce qui peut être particulièrement important pour les mamans ayant accouché par voie basse. 

Vous avez opté pour un AVAC : Voici à quoi vous attendre

À l'approche de l'accouchement, votre médecin voudra peut-être programmer une nouvelle césarienne "au cas où", comme ce fut le cas pour la mienne. Rappelez-vous cependant que vous avez le droit de consentir ou de refuser toute procédure médicale pratiquée sur vous. On ne m'a pas offert l'option d'induction pour mon premier AVAC, mais j'ai été induite pour mes deuxième et troisième AVAC, donc votre expérience peut aussi varier. Les options de déclenchement sont toutefois limitées, car le misoprostol est contre-indiqué pour les accouchements par voie basse, car il augmente le risque de rupture utérine [2]. (J'ai reçu du Pitocin pour mes déclenchements). Sachez cependant que l'ATOPC/VBAC ne limite pas votre possibilité de recevoir une péridurale [2]. (J'ai reçu une péridurale pour mes inductions.)

Si vous accouchez à l'hôpital et éventuellement dans une maison de naissance, vous devrez probablement bénéficier d'une surveillance fœtale électronique continue (EFM). Le rythme cardiaque du bébé est l'une des rares choses qui peuvent indiquer que quelque chose ne va pas dans le cas d'une rupture utérine, où chaque minute compte pour sauver la vie du bébé. Heureusement, de nombreux établissements disposent d'un EFM mobile, qui permet d'attacher le boîtier de surveillance à une perche à perfusion et de se promener dans les couloirs avec. Certains établissements peuvent également disposer d'un EFM sans fil. 

N'oubliez pas que, même si vous optez pour une césarienne répétée, le travail peut très bien commencer de lui-même avant la date prévue, et si vous progressez déjà, il peut être recommandé de travail à l'essai de toute façon. Rappelez-vous que, tout comme votre première césarienne n'était probablement pas prévue au départ, les bébés ont leur propre rythme.

Le bilan

Le choix d'un AVAC ou d'une nouvelle césarienne est une décision personnelle, et il n'y a pas de bonne ou de mauvaise réponse pour une femme ou une grossesse donnée. Écoutez votre instinct et, avec votre médecin, faites vos recherches pour comprendre les risques auxquels vous êtes exposée. J'espère qu'à l'approche de votre prochain accouchement, vous parviendrez à trouver la paix et la guérison dont vous avez besoin, quel que soit le chemin que prendra votre accouchement.

Lecture complémentaire :

Pourquoi le clampage différé du cordon est-il si important ?

Qu'est-ce qu'une césarienne douce ?

Références :

[1] Bulletin de pratique No. 184 : Accouchement vaginal après une césarienne. Obstetrics & Gynecology 130(5):p e217-e233, novembre 2017. | DOI : 10.1097/AOG.0000000000002398 

[2] Declercq ER, Sakala C, Corry MP, Applebaum S, Herrlich A. Major Survey Findings of Listening to Mothers(SM) III : Pregnancy and Birth : Report of the Third National U.S. Survey of Women's Childbearing Experiences. J Perinat Educ. 2014 Winter;23(1):9-16. doi : 10.1891/1058-1243.23.1.9. PMID : 24453463 ; PMCID : PMC3894594.

[3] Vedam S, Stoll K, MacDorman M, Declercq E, Cramer R, Cheyney M, Fisher T, Butt E, Yang YT, Powell Kennedy H. Cartographie de l'intégration des sages-femmes à travers les États-Unis : Impact on access, equity, and outcomes. PLoS One. 2018 Feb 21;13(2):e0192523. doi : 10.1371/journal.pone.0192523. PMID : 29466389 ; PMCID : PMC5821332.