Когда я пришла на плановый осмотр на 36-й неделе беременности первым ребенком, мне провели УЗИ и сообщили, что ребенок находится в тазовом предлежании, то есть в моем тазу первым выходит не головка, а ягодицы. Акушерка назначила мне внешнее поворотное маневр (ECV), и когда это не помогло перевернуть ребёнка, акушеры назначили мне плановое кесарево сечение. Всё происходило очень деловито, и, будучи мамой впервые, я не стала подвергать сомнению их утверждения о том, что хирургическое родоразрешение — единственный безопасный способ родить моего малыша.
Если у вас когда-нибудь рождался ребенок в тазовом предлежании или вы знаете кого-то, у кого был такой случай, эта история, возможно, покажется вам знакомой. Алгоритм принятия медицинских решений однозначен: при тазовом предлежании плода назначается плановое кесарево сечение. Так уж сложилось.
Но, очевидно, так быть не может всегда было. До появления УЗИ и пенициллина роды через естественные родовые пути были нормой на протяжении большей части истории человечества, и акушеркам приходилось уметь принимать роды при тазовом предлежании плода. Так что же изменилось? Говорят, что исследование «Term Breech Trial», проведённое в 2000 году, окончательно доказало, что кесарево сечение является гораздо более безопасным вариантом родов в тазовом предлежании — и теперь, спустя десятилетия, естественные роды в тазовом предлежании в больничных условиях встречаются крайне редко или вовсе отсутствуют.
Однако это еще не всё, и к тому моменту, как вы услышите всю историю, вы, возможно, будете так же разочарованы, как и я.
До начала исследования «Term Breech Trial»
Существует распространенное мнение, что до проведения исследования «Term Breech Trial» врачи не имели представления о том, что безопаснее для детей в тазовом предлежании — кесарево сечение или естественные роды. Однако, по словам доктора Риксы Фриз в её интервью для подкаста «Evidence Based Birth», при этом тенденция к хирургическому вмешательству при родах в ягодичном предлежании зародилась ещё несколько десятилетий назад.
“Мы практически полностью отказались от вагинальных родов при тазовом предлежании еще до того, как появились научные данные, подтверждающие целесообразность такой практики. Так, например, в 1970 году общенациональный показатель кесарева сечения для всех новорожденных в США составлял 5%. А при тазовом предлежании он составлял около 15%. То есть выше, но не безумно, не в разы выше, не чрезмерно непропорционально. К 1980-м годам, по-моему, в 1980 году этот показатель составил 66% [Кесарево сечение при тазовом предлежании]. К 1985 году этот показатель составил 79%. А к 2000 году он достиг примерно 83%. Таким образом, он резко вырос задолго до того, как у нас появились какие-либо веские доказательства того, что это было разумным решением. И проблема в том, что как только начинается тенденция к кесареву сечению и как только врачи или акушерки теряют навыки, возникает замкнутый круг: ведь без достаточных навыков и опыта безопасно проводить эту операцию становится невозможно”.”
Проблема заключается в том, что как только начинается тенденция к родам с помощью кесарева сечения и уровень квалификации врачей или акушерок снижается, возникает замкнутый круг: ведь при недостатке навыков и опыта безопасно проводить такие роды становится невозможно.
Имейте это в виду в дальнейшем. Увеличение числа кесаревых сечений приводит к сокращению практики естественных родов, что, в свою очередь, ведет к еще большему росту числа кесаревых сечений.
Что утверждалось в деле «Breech Trial»
“Плановое кесарево сечение по сравнению с плановыми естественными родами при тазовом предлежании плода на сроке: рандомизированное многоцентровое исследование” (широко известное как «Term Breech Trial») — это исследование, проведенное в 2000 году под руководством Университета Торонто (Канада), но реализованное по всему миру [1]. Это было рандомизированное контролируемое исследование (то есть участницы были случайным образом распределены по способам родов, а не участвовали в процессе принятия этого решения), целью которого было сравнение перинатальной смертности и заболеваемости при плановом кесаревом сечении и плановых вагинальных родах у доношенных плодов, находящихся в тазовом предлежании.
Опубликовано в Ланцет, в ходе исследования были обследованы 2 088 женщин с одноплодной беременностью в сроке, у которых плод находился в ягодичном предлежании, и они были распределены либо в группу планового кесарева сечения, либо в группу плановых естественных родов. Исследование фактически было прекращено досрочно, поскольку полученные результаты оказались настолько впечатляющими, что продолжение работы было признано неэтичным. В итоге исследование также оказалось ускоренный для публикации, минуя некоторые этапы обычной процедуры рецензирования.
Какие результаты были признаны настолько впечатляющими, что исследование пришлось завершить досрочно?
Исследователи, участвовавшие в исследовании «Term Breech Trial», отметили, что:
- Уровень перинатальной смертности, неонатальной смертности или тяжелой неонатальной заболеваемости был значительно ниже в группе плановых кесаревых сечений, чем в группе плановых родов через естественные родовые пути.
- Между группами не было выявлено различий по показателям материнской смертности или тяжелой материнской заболеваемости.
Поэтому они пришли к выводу, что плановое кесарево сечение является более предпочтительным вариантом, чем плановые роды через естественные родовые пути, в случае доношенного плода в ягодичном предлежании.
По сути, исследование «Term Breech Trial» стало последним гвоздем в гробе естественных родов в ягодичном предлежании, после того как на протяжении десятилетий их применение в клинической практике постепенно сокращалось.
Критика исследования «Term Breech Trial»
Оглядываясь назад, Исследование «Term Breech Trial» в настоящее время многими признается как исследование с недостатками [2].
С точки зрения сегодняшнего дня исследование «Term Breech Trial» многие считают несовершенным.
Дизайн исследования
Прежде всего, существуют некоторые сомнения относительно того, как было спланировано и проведено это исследование. Некоторые из этих недостатков, возможно, удалось бы устранить, если бы публикация итоговой статьи не была ускорена, однако при сравнении исследования «Term Breech Trial» с современными стандартами ведения родов с тазовым предлежанием ребенка через естественные родовые пути выделяются несколько проблем.
Вопросы, касающиеся уровня квалификации медицинских работников при вагинальных родах в ягодичном предлежании
Уровень квалификации врачей, участвовавших в исследовании, не был четко определен. Требовалось лишь, чтобы медицинский работник и его или её непосредственный руководитель самостоятельно подтвердили, что они обладают опытом проведения вагинальных родов при ягодичном предлежании плода. Это привело к неравномерности стандартов оказания медицинской помощи в той области, где квалификация медицинского персонала имеет решающее значение для безопасного проведения вагинальных родов при ягодичном предлежании плода.
Качество медицинских учреждений и вариабельность протоколов
Протоколы, изложенные в исследовании, не всегда соблюдались повсеместно. Качество медицинских учреждений, участвовавших в исследовании, также значительно различалось. Поскольку речь шла о глобальном исследовании, в него были включены медицинские учреждения во всех регионах как развитых, так и развивающихся стран. Некоторые медицинские учреждения представляли собой больницы “высокого уровня” с новейшими технологиями, в то время как другие — больницы “приемлемого уровня”, где для проведения экстренного кесарева сечения могло потребоваться до часа, или где новорождённых, испытывающих проблемы со здоровьем, приходилось переводить в другие учреждения в поисках подходящего отделения интенсивной терапии новорождённых.
Отбор исследований и процесс рандомизации
Другие опасения связаны с процессом отбора и рандомизации. Некоторые участницы были включены в исследование, когда у них уже начались активные схватки — возможно, это самый неподходящий момент для дачи согласия на участие в рандомизированном исследовании, касающемся плана родов. (Я не являюсь медицинским исследователем или специалистом по этике, но когда я прочитал об этом аспекте исследования, у меня сложилось впечатление, что проводить рандомизацию в подобном исследовании изначально было неэтично. Представьте, что вы вот-вот родите ребенка. Что нужно, чтобы вы согласились позволить автоматической телефонной системе решать, подвергнетесь ли вы серьезной абдоминальной операции? Как сказал доктор Дэвид Хейс в в том же интервью для подкаста «Evidence Based Birth», “Так что многие из тех, кого вербовали, были из стран с ограниченными ресурсами, и здесь возникает вопрос: насколько свободно они сами решили пойти на это?”)
Кроме того, некоторые из участниц, включенных в группу вагинальных родов, не подходили для вагинального родоразрешения, особенно с учетом наших современных представлений о безопасной практике. Например, это были новорожденные с гиперэкстензией головки или очень крупные новорожденные. У многих из них не было проведено ультразвуковое исследование для исключения этих противопоказаний.
Завышение показателей внутриутробной гибели плода в группе естественных родов
Наконец, количество случаев внутриутробной гибели плода в группе естественных родов было завышено по целому ряду причин. Десять из 13 зарегистрированных случаев смерти вызывают сомнения, в том числе два случая мертворождения, которые “скорее всего” произошли до рандомизации, два случая смерти, произошедшие после выписки, и три случая, когда дети, вероятно, выжили бы, если бы в медицинском учреждении было оборудование для достаточно быстрого проведения кесарева сечения.
К каким выводам пришли другие исследования по вопросу о положении плода в тазовом предлежании
Вагинальные роды при тазовом предлежании — это процедура, требующая тщательной консультации и информированного согласия, а также взвешенного учета множества факторов риска. Именно в исследованиях, в которых участвуют исключительно пациентки, идеально подходящие для вагинальных родов при тазовом предлежании, мы сможем получить более достоверные данные о безопасности такого родоразрешения. Итак, давайте сравним результаты исследования «Term Breech Trial» с некоторыми другими проспективными обсервационными исследованиями, посвящёнными данному вопросу.
Исследование PREMODA
Крупнейшее исследование, результаты которого прямо противоречат результатам исследования Term Breech Trial, в разговорной речи известно как исследование PREMODA. “Является ли плановое вагинальное родоразрешение при тазовом предлежании плода на сроке доношенной беременности по-прежнему возможным вариантом? Результаты проспективного обсервационного исследования, проведенного во Франции и Бельгии” было проведено в Университете имени Пьера и Марии Кюри в Париже в 2006 году [3]. Аннотация исследования PREMODA читается как оправдание по принципу “не во всех странах” в отношении методов, использованных в исследовании Term Breech Trial.
“Поскольку акушерская практика, примененная в том исследовании, отличалась от практики в странах, где плановые роды через естественные родовые пути по-прежнему широко распространены, мы провели проспективное обсервационное исследование с целью описать исходы у новорожденных в зависимости от запланированного способа родоразрешения при доношенных родах в тазовом предлежании в двух таких странах”.”
В отличие от США, Франция и Бельгия не отказались от вагинальных родов при тазовом предлежании ни до, ни после 2000 года. И, что важно, исследование PREMODA предусматривало гораздо более строгие критерии, чем исследование Term Breech Trial, в отношении того, кто является подходящим кандидатом для попытки вагинальных родов, а также в отношении того, как велось ведение этих родов в процессе их проведения, в том числе:
- Нормальные размеры таза, плода и головы
- Отсутствие гиперэкстензии головы (подтверждено УЗИ)
- Только прямой тазовой предлежанием
- Непрерывный мониторинг
Согласно этим рекомендациям и при проведении родов квалифицированными и опытными специалистами, данное исследование показало, что “показатель комбинированного исхода у новорожденных… не отличался значимо между группами плановых вагинальных родов и плановых кесаревых сечений”. Другими словами, разницы в исходах между группами плановых кесаревых сечений и плановых вагинальных родов практически не наблюдалось, учитывая более строгие критерии отбора (а также тот факт, что исследования проводились в странах, где навыки ведения вагинальных родов при ягодичном предлежании плода еще не утратили свою актуальность).
Таким образом, в исследовании PREMODA был сделан следующий вывод: “В тех местах, где плановые роды через естественные родовые пути являются распространенной практикой практика и при соблюдении строгих критериев ”До и во время родов плановое вагинальное родоразрешение при доношенной беременности с одним плодом в ягодичном предлежании остается безопасным вариантом, который можно предложить женщинам». [выделено автором]
Таким образом, в исследовании PREMODA был сделан следующий вывод: “В тех местах, где плановые роды через естественные родовые пути являются распространенной практикой и где соблюдаются строгие критерии до и во время родов, плановые роды через естественные родовые пути при доношенной беременности с одним плодом в ягодичном предлежании остаются безопасным вариантом, который можно предложить женщинам”.”
Испанский метаанализ 2022 года
В 2022 году, В Испании был проведен метаанализ “Риски для матери и плода при плановых вагинальных родах в ягодичном предлежании по сравнению с плановым кесаревым сечением при доношенной беременности с ягодичным предлежанием”, результаты которого были опубликованы в Журнал «Глобальное здравоохранение». В аннотации говорится: “Подход к родам при ягодичном предлежании является спорным вопросом в акушерстве” [4]. Да ну на самом деле!
В метаанализе 2022 года были сопоставлены данные о 94 285 родах в тазовом предлежании, полученные в ходе 16 исследований, проведённых в период с 2010 по 2020 год, с целью получения более объективного представления о современных стандартах ведения родов в тазовом предлежании и качестве оказания медицинской помощи. В целом было установлено, что относительный риск для ребенка был выше в группе естественных родов, однако относительный риск для мама был выше в группе родов путем кесарева сечения.
Это важный баланс рисков, о котором женщины имеют право знать. Если рассматривать плод в ягодичном предлежании в отрыве от других факторов, легко утверждать, что чуть более низкие потенциальные риски для ребенка оправдывают излишнюю осторожность и назначение кесарева сечения. Однако если, например, ребенок в тазовом предлежании является первенцем, а родители надеются завести ещё детей, кесарево сечение фактически переносит риски на более поздний срок — на роды следующего ребенка. Это связано с тем, что Наличие в анамнезе предыдущего кесарева сечения повышает риск таких осложнений, как разрыв матки при родах вашего следующего ребенка, даже если он находится в головном предлежании.
Другими словами, сравнение профилей риска при естественных родах и родах с помощью кесарева сечения — это не столь однозначный вопрос, а цифры, о которых мы говорим, с точки зрения абсолютного риска весьма незначительны. В моей личной выборке, состоящей из одного человека, я планирую четвёртое роды после кесарева сечения (VBAC), поскольку мой первенец находился в тазовом предлежании и родился с помощью кесарева сечения. (Мы поговорим подробнее о рекомендациях по принятию личного решения ниже.)
Действующие рекомендации по родам в тазовом предлежании
После проведения исследования «Term Breech Trial» рекомендации по естественным родам в ягодичном предлежании — если они вообще даются — стали более строгими, чтобы сделать этот вариант более безопасным для тех, у кого есть возможность его выбрать. Рекомендации различаются в зависимости от страны; Американский колледж акушерства и гинекологии рекомендует:
- Учитывайте как пожелания пациента, так и уровень подготовки и опыт медицинского персонала
- Сначала следует попробовать провести внешнее поворотное маневр (по возможности изначально избегая тазового предлежания плода)
- “Плановые вагинальные роды доношенного одноплодного плода в ягодичном предлежании» может быть разумным ”в соответствии с протокольными рекомендациями конкретной больницы в отношении критериев отбора пациенток и ведения родов». [выделено автором]
- Осведомленное согласие
- 37 и более недель беременности
- Только полное или полное тазовое предлежание
- Нарушений развития плода не выявлено, размер плода в пределах нормы, гиперэкстензия головы отсутствует
- Нормальный таз матери, нормальное количество околоплодных вод
- Не рекомендуется проводить индукцию родов с помощью питоцина
Всё это звучит вполне разумно, верно? Это естественное развитие рекомендаций, исходя из того, что мы видели до сих пор. Если при попытке естественных родов возникнут какие-либо осложнения, квалифицированные врачи порекомендуют срочное кесарево сечение, чтобы защитить жизнь и здоровье матери и ребёнка.
Современная ситуация с родами в тазовом предлежании в США
Настоящая проблема, с которой сталкиваются матери, готовящиеся к родам в тазовом предлежании в США, заключается в том, о чём мы упоминали с самого начала этой статьи: в США осталось очень мало врачей, обладающих необходимыми навыками для проведения естественных родов в тазовом предлежании, и их число не растёт.
Настоящая проблема, с которой сталкиваются матери, готовящиеся к родам в тазовом предлежании в США, заключается в том, о чём мы упоминали с самого начала этой статьи: в США осталось очень мало врачей, обладающих необходимыми навыками для проведения естественных родов в тазовом предлежании, и их число не растёт.
Мы уже отмечали, что с 1970-х годов уровень подготовки специалистов по ведению родов с тазовым предлежанием плода постепенно снижается, и исследование «Term Breech Trial» является одним из звеньев в этом порочном круге, приводящем к ухудшению доступности медицинской помощи.
Вот как обстоят дела на практике: недостаточная подготовка врачей к проведению вагинальных родов в ягодичном предлежании приводит к тому, что медицинские учреждения не соответствуют требованиям безопасности для их проведения. Исследования, проводимые в таких учреждениях, показывают, что вагинальные роды в ягодичном предлежании приводят к неблагоприятным исходам, что, в свою очередь, ведет к жестким рекомендациям, запрещающим их проведение. Всем, у кого ребенок находится в ягодичном предлежании, назначается кесарево сечение, так зачем же утруждаться и обучать врачей ведению таких родов естественным путем? А поскольку естественные роды в ягодичном предлежании были “доказано” опасны (по результатам исследования Term Breech Trial), те врачи, которые сделать Врачи, принимающие роды естественным путем, подвергаются стигматизации, что затрудняет как подготовку новых специалистов, так и поиск матерям, предпочитающим избежать хирургического вмешательства, тех немногих медицинских работников, которые по-прежнему готовы обеспечить им безопасные роды.
Один вариант — это вовсе не выбор
По сути, первый шаг, предусмотренный рекомендациями ACOG, — “желания пациента» и опыт медицинского работника” практически сводит на нет остальные рекомендации. Именно поэтому, если вы живете в Соединенных Штатах (и во многих других странах, где наблюдается этот «эффект домино») и у вас на сроке беременности диагностировано тазовое предлежание плода, у вас, возможно, останется только один действительно безопасный вариант: хирургическое вмешательство.
Но вы, возможно, все еще задаетесь вопросом: а какое это имеет значение? Мы знаем, что кесарево сечение безопасно для матерей и младенцев. У большинства женщин, рожающих с помощью кесарева сечения, не возникает долгосрочных осложнений, и впоследствии они, как правило, могут рожать столько детей, сколько захотят. Почему это должно стать проблемой, если это единственный вариант? В любом случае речь идет всего лишь о 3–4% беременностей.
Ну, во-первых, один вариант — это вовсе не выбор. Отсутствие альтернативы сводит на нет автономию пациента в то время, когда женщины и без того невероятно уязвимы.
Но даже если вам удастся избежать этой дискуссии, просто не вступая в неё, Роды в тазовом предлежании всегда будут иметь место, даже если это не было запланировано. Младенцы меняют положение в последний момент, матери поступают в отделения неотложной помощи с неожиданными беременностями или по другим причинам получают некачественную дородовую помощь — иными словами, чрезвычайные ситуации случаются. И чем реже становятся естественные роды в ягодичном предлежании, и чем хуже врачи к ним подготовлены, когда это происходит, тем хуже будут исходы для мам и малышей в таких ситуациях.
Что с этим делать?
Нам предстоит долгий и трудный путь, если мы хотим снова сделать роды с тазовым предлежанием безопасными.
Если вы являетесь специалистом в области родовспоможения, рекомендуем вам пройти соответствующее обучение, чтобы быть готовым к родам в ягодичном предлежании на случай, если вам когда-нибудь придется оказывать помощь при таких родах, либо чтобы вы могли направить пациентку к специалисту, если она не захочет назначать операцию. Веб-сайт breechwithoutborders.org, и новаторская работа врача-акушера-гинеколога доктора Стюарта Фишбейна Оба ресурса представляют собой отличные источники информации и отправные точки как для медицинских работников, так и для родителей, желающих узнать больше о вагинальных родах в тазовом предлежании и найти соответствующие курсы подготовки.
Что делать, если вы обнаружили, что у вас беременность на позднем сроке, а ребенок находится в тазовом предлежании?
Мой искренний совет: если у вас нет возможности обратиться к медицинскому специалисту, который сможет безопасно и уверенно принять роды естественным путем, запланируйте кесарево сечение. Именно так я бы поступила, если бы снова оказалась в такой ситуации. Чем больше я узнаю об этой теме, тем больше меня расстраивает современная практика родов в тазовом предлежании, но это не значит, что я готова рисковать своим здоровьем или жизнью своего ребенка из-за этого.
Попытка перевернуть малыша
Вы также можете рассмотреть возможность проведения внешнего поворота плода (ECV), если у вас есть показания к этой процедуре. Существует несколько противопоказаний к ECV, в том числе многоплодная беременность, но, как правило, если вы подходите для естественных родов в случае верхильного предлежания плода, вам, вероятно, стоит попробовать ECV хотя бы один раз.
Если ваш ECV вышел из строя, ознакомьтесь с эта статья о других упражнениях, положениях и методах, которые вы можете попробовать, чтобы помочь малышу повернуться головой вниз.
Выберите самый безопасный вариант родов для вас и вашего малыша
Если вы пришли к выводу, что попытка естественных родов в ягодичном предлежании является для вас безопасным и приемлемым вариантом, убедитесь, что выбранный вами врач или акушерка обладают надлежащей квалификацией и имеют хорошие показатели успешности естественных родов. Будьте готовы тщательно изучить вопрос и решительно отстаивать свои интересы. Кроме того, продумайте самые неблагоприятные сценарии: куда вы обратитесь, если что-то пойдет не так? Кто примет роды, если ваш врач, поддерживающий естественные роды, будет недоступен? И, наконец, если вы предпочитаете эпидуральную анестезию, знайте, что есть доказательства указывают на связь между неблагоприятными исходами у новорожденных и применением анестезии при вагинальных родах в ягодичном предлежании, поэтому этот вариант может оказаться для вас неподходящим [5].
Еще одним аргументом в пользу планового кесарева сечения является тот факт, что у плановых операций, как правило, меньше побочных эффектов, чем у экстренных или срочных. Это означает, что если вы решите попробовать рожать естественным путем, но в процессе что-то пойдет не так и все равно понадобится кесарево сечение, то вероятность возникновения неблагоприятных последствий от этой операции будет выше, чем если бы вы с самого начала запланировали плановое кесарево сечение.
Здесь нужно учитывать множество факторов, и универсального правильного ответа для всех просто не существует — именно это и вызывает такое разочарование в связи с отсутствием возможностей для родов в ягодичном предлежании во многих частях мира. Лично я надеюсь, что в течение следующего четвертьвека нам удастся выйти из этого пике и переломить тенденцию к кесаревым сечениям при тазовом предлежании, чтобы каждая мать могла самостоятельно принять правильное решение для себя, своей семьи и своего ребенка в тазовом предлежании.
Ссылки
[1] Ханна М.Э., Ханна У.Дж., Хьюсон С.А., Ходнетт Э.Д., Сайгал С., Уиллан А.Р. Плановое кесарево сечение по сравнению с плановыми родами через естественные родовые пути при тазовом предлежании плода на сроке: рандомизированное многоцентровое исследование. Группа Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet. 21 октября 2000 г.; 356(9239):1375–83. doi: 10.1016/s0140-6736(00)02840-3. PMID: 11052579.
[2] Глезерман М. «Пять лет до начала исследования по тазовому предлежанию плода: взлет и падение рандомизированного контролируемого исследования». American Journal of Obstetrics & Gynecology, 194, 20–25
[3] Гоффине Ф., Карайоль М., Фуадар Ж.-М., Александр С., Узан С., Субтиль Д., Бреар Г.; Исследовательская группа PREMODA. Является ли плановое вагинальное родоразрешение при тазовом предлежании плода в срок по-прежнему возможным вариантом? Результаты проспективного обсервационного исследования во Франции и Бельгии. Am J Obstet Gynecol. Апрель 2006; 194(4):1002–11. doi: 10.1016/j.ajog.2005.10.817. PMID: 16580289.
[4] Фернандес-Карраско Ф. Дж., Кристобаль-Каньядас Д., Гомес-Сальгадо Х., Васкес-Лара Х. М., Родригес-Диас Л., Паррон-Карреньо Т. Риски для матери и плода при плановых вагинальных родах в ягодичном предлежании по сравнению с плановым кесаревым сечением при доношенной беременности с ягодичным предлежанием: систематический обзор и метаанализ. J Glob Health. 16 июля 2022 г.; 12:04055. doi: 10.7189/jogh.12.04055. PMID: 35976004; PMCID: PMC9284475.
[5] Мачарей Г., Гисслер М., Уландер В. М., Рахконен Л., Вяйсянен-Томмиска М., Нуутила М., Хейнонен С. Факторы риска, связанные с неблагоприятным перинатальным исходом при плановых вагинальных родах в ягодичном предлежании в срок: ретроспективное популяционное исследование «случай-контроль». BMC Pregnancy Childbirth. 20 марта 2017 г.; 17(1):93. doi: 10.1186/s12884-017-1278-8. PMID: 28320344; PMCID: PMC5359881.
