Новые клинические рекомендации по эндометриозу ведущей национальной профессиональной организации акушеров-гинекологов подчеркивают необходимость того, чтобы врачи других медицинских специальностей (внутренние болезни, семейная практика и педиатрия) подозревали эндометриоз при появлении у пациента определенных признаков и симптомов и направляли его к соответствующим специалистам.
В марте 2026 года Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) выпустил Руководство по клинической практике по эндометриозу, заменив практический бюллетень 2010 года и мнение комитета 2018 года. На сайте выпуск Документ является своевременным, учитывая относительно высокую распространенность эндометриоза среди населения в целом, особенно в женщины с необъяснимым бесплодием и/или хронической тазовой боли [1].
Что говорят новые рекомендации ACOG по эндометриозу
Руководство содержит ряд рекомендации, на основе анализа имеющихся исследований, а также примеры передового опыта, которые отражают области, где “клинические рекомендации считаются необходимыми в случае крайне ограниченных или отсутствующих доказательств. [Пункты надлежащей практики] основаны на экспертном мнении, а также на анализе имеющихся доказательств”.”
Настоятельная рекомендация‘ означает, что ’польза явно перевешивает вред. Большинство пациентов должны получить данное вмешательство“. ”ACOG не рекомендует“ означает: ”Вред и бремя явно перевешивают пользу. Большинству пациенток не следует принимать данное вмешательство“.”
Настоятельные рекомендации
ACOG дала три настоятельные рекомендации.
Первая заключалась в том, что клинический диагноз эндометриоза, который может быть поставлен на основании “оценки симптомов, физикального обследования или того и другого”, должен считаться “достаточным для начала эмпирического медицинского лечения”. Эта рекомендация была основана на низкокачественных доказательствах, то есть “рандомизированных контролируемых исследованиях с серьезными недостатками. Некоторые данные из обсервационных исследований”.”
Вторая рекомендация рекомендует использовать трансвагинальное ультразвуковое исследование в качестве первой линии визуализации при подозрении на эндометриоз. Эта рекомендация была основана на доказательствах умеренного качества, что означает “рандомизированные контролируемые исследования с некоторыми ограничениями. Сильные доказательства, полученные в ходе обсервационных исследований без серьезных методологических недостатков или ограничений”.”
Третья рекомендация против использование любого вида анализа крови, мочи или других биомаркеров для диагностики эндометриоза, и это также было основано на низкокачественных доказательствах. (Хирург по эндометриозу, прошедший обучение в NaPro, доктор Наоми Уиттакер, аналогично указал на это, в сообщении в Instagram от 29 января 2025 года).
Условная рекомендация
Руководство ‘условно рекомендует’, что означает, что риски и польза будут варьироваться в зависимости от пациента, МРТ малого таза для планирования лечения пациенток, у которых, как оказалось, эндометриоз расположен глубоко (предположительно, на основании результатов других визуализаций, например, УЗИ).
Примеры передовой практики
Что особенно показательно, большинство рекомендаций ACOG были представлены в виде “примеров передовой практики”, а не на основе высококачественных доказательств.
Важно отметить, что врачи, обучающиеся семейной медицине, внутренним болезням и педиатрии, а не только акушеры-гинекологи, “должны подозревать диагноз эндометриоза у [пациенток] с одним или несколькими из следующих циклических или нециклических признаков и симптомов: хроническая тазовая боль, дисменорея, диспареуния, дисхезия или бесплодие, связанное с одним или несколькими из этих симптомов”.”
Кроме того, ультразвуковое исследование через живот предлагается девушкам и женщинам, которые не переносят трансвагинальное ультразвуковое исследование, например, тем, кто никогда не занимался сексом или пережил сексуальную травму.
Лапароскопия
Руководство предлагает пациентам, у которых подозревается эндо, выбирать между диагностической лапароскопической операцией и “эмпирическим медицинским лечением” (читай: гормональным подавлением через гормональный контрацептив или с помощью таких лекарств, как Орилисса который поместил тело в климактерическое состояние) должны быть “индивидуальными, основанными на совместном обсуждении преимуществ и рисков каждого подхода”.”
ACOG отмечает, что лапароскопия “может быть рассмотрена у пациенток с подозрением на эндометриоз для подтверждения диагноза, даже если результаты физикального обследования или визуализации отрицательны. Однако диагностическая лапароскопия не является обязательной для начала эмпирического медикаментозного лечения”. Кроме того, во время диагностической лапароскопии “следует рассмотреть возможность проведения биопсии”, хотя отрицательный результат “не исключает возможности наличия эндометриоза”. Наконец, “подозрительные на эндометриоз образования следует лечить во время первичной лапароскопии, когда это возможно, чтобы избежать необходимости дополнительного хирургического вмешательства”.”
Победы: Что правильно в новых рекомендациях ACOG по эндометриозу
Наиболее сильными сторонами руководства являются пропаганда ранней диагностики и повышенная настороженность в отношении эндометриоза у женщин и девочек, у которых наблюдаются определенные симптомы. В среднем, 7-10 лет от появления симптомов до постановки диагноза эндометриоза. Новое руководство ACOG представляет собой шаг к сокращению этого неприемлемого срока [2].
В документе неоднократно упоминаются симптомы эндометриоза в подросток девочки, признавая, что Это заболевание может возникнуть гораздо раньше чем предполагалось ранее. Остается надеяться, что более раннее выявление эндометриоза позволит предотвратить бесплодие, вызванное десятилетиями ухудшающегося состояния, не поддающегося лечению рубцевания и спаек (когда ткани эндометриоза склеиваются, вызывая дополнительную боль, кровотечение во время менструации и дополнительные рубцы).
В документе неоднократно упоминаются симптомы эндометриоза в подросток девушки, признавая, что это заболевание может проявиться гораздо раньше, чем предполагалось ранее. Остается надеяться, что более ранняя диагностика эндометриоза позволит предотвратить бесплодие, вызванное десятилетиями не поддающихся лечению рубцов и спаек (когда ткани эндометриоза склеиваются, вызывая дополнительную боль, кровотечение во время менструации и дополнительные рубцы).
Упущенные возможности: В чем недостатки новых рекомендаций ACOG по эндометриозу
Хотя то, что ACOG наконец-то пересмотрела свои практические рекомендации по эндометриозу, не может не радовать, в обновлениях, к сожалению, много упущенных возможностей побудить акушеров-гинекологов оказывать ту помощь, в которой действительно нуждаются и которую заслуживают девушки и женщины, страдающие эндометриозом.
Невозможность использовать десятилетия опыта и знаний практиков NaPro и RRM
Наиболее очевидной проблемой новых рекомендаций ACOG является их неспособность использовать золотую жилу знаний и опыта эндологов, которые Клиницисты, прошедшие обучение по программе NaProTECHNOLOGY, специалисты по восстановительной репродуктивной медицине (ВРМ), и специалисты по эндометриозу ежедневно используют в клинической практике.
В то время как основная медицина десятилетиями назначала гормональные противозачаточные средства (а в последнее время и препараты, приводящие организм в гормональное состояние, подобное менопаузе), чтобы скрыть симптомы эндометриоза или уменьшить боль, сохраняющуюся после эндооперации, практикующие врачи NaPro, клиницисты, прошедшие обучение по RRM, и специалисты по эндометриозу потратили десятилетия на оттачивание методов оценки эндометриоза и лечения первопричины.
В то время как основная медицина десятилетиями назначала гормональные противозачаточные средства (а в последнее время и препараты, приводящие организм в гормональное состояние, подобное менопаузе), чтобы скрыть симптомы эндометриоза или уменьшить боль, сохраняющуюся после эндооперации, практикующие врачи NaPro, клиницисты, прошедшие обучение по RRM, и специалисты по эндометриозу потратили десятилетия на оттачивание методов оценки эндометриоза и лечения первопричины.
Пластырь помогает, независимо от основной причины.
Более того, как отмечает эксперт по эндометриозу из штата Юта доктор Джефф Аррингтон наблюдается, В некотором смысле руководство ACOG представляет собой новое название медицинской практики "статус кво".
Хотя ACOG призывает врачей рассматривать эндометриоз при наличии у пациентки определенных признаков и симптомов, “эмпирическая медицинская терапия” (читай: гормональное подавление), регулярно назначаемая для его “лечения”, ничем не отличается от гормональных противозачаточных средств, которые десятилетиями рекомендовались женщинам с обильными месячными, нерегулярным циклом и т. д.
На самом деле, эти новые рекомендации вызывают вопрос: Какой смысл специально заниматься эндометриозом, если при неспецифических месячных болях можно обойтись тем же пластырем?
Эндодиагностика требует лапароскопической операции
Например, хотя документ ACOG рекомендует визуализация чтобы диагностировать эндометриоз, доктор Наоми Уиттакер объяснила здесь что визуализация не позволяет правильно оценить степень, глубину или расположение очагов эндометриоза.
Окончательный диагноз, по мнению доктора Уиттакера и других врачей, прошедших обучение по программе RRM, можно поставить только с помощью диагностической лапароскопии, которую должен выполнять врач, регулярно проводящий операции по удалению эндометриоза и знакомый со всеми его различными проявлениями и потенциальные места. (Доктор Уиттакер разработал бесплатный трехуровневый инструмент самообследования чтобы помочь женщинам понять, когда им следует обратиться к врачу для обследования на эндометриоз).
Мало упоминаний о вариантах лечения
Наконец, в документе ACOG основное внимание уделяется диагностике, при этом практически не упоминаются методы лечения, не говоря уже о том, чтобы различать научно обоснованные (подсказка: эксцизионная хирургия хирургом, который делает много-много таких процедур) от неэффективных операций (смотрю на вас, абляция или прижигание поверхностных очагов эндометриоза).
На самом деле эксперты, такие как доктор Патрик Юнг из Сент-Луиса, стремятся “один и другой” операция с крайне низкий частота рецидивов (поражения эндометриозом отрастание) [3]. Эти операции обычно включают в себя “близкий контакт” техники, изобретенные Доктор Дэвид Редвин, а также систематическое картирование брюшной полости и таза (S-MAP), разработанное пионером NaPro доктором Томасом Хилгерсом [4].
Когда речь идет об облегчении симптомов эндометриоза, врачи традиционной медицины могут рекомендовать физические упражнения, уход за собой, консультирование, диетологию и другие методы в качестве части эффективного плана лечения. В дополнение к операции по иссечению эндометриоза врачи, прошедшие обучение в RRM, и Практикующие врачи NaPro часто предлагают более широкий набор инструментов, включая добавки к N-ацетилцистеин самостоятельно или в сочетании с другими антиоксидантами, и/или Налтрексон в низких дозах, а также биоидентичные прогестероновые добавки, ориентированные на лютеиновую фазу женщины [5].
Итоги
Мы приветствуем усилия ACOG по повышению осведомленности и ранней диагностике эндометриоза, особенно у молодых женщин. К сожалению, в новых рекомендациях не использован клинический опыт клиницистов, прошедших обучение по программам NaPro и RRM, и экспертов по эндометриозу, что является серьезным упущением в улучшении медицинской помощи при эндометриозе для большего числа женщин в Соединенных Штатах.
Ссылки
[1] Nezhat C, Khoyloo F, Tsuei A, Armani E, Page B, Rduch T, Nezhat C. The Prevalence of Endometriosis in Patients with Unexplained Inferility. J Clin Med. 2024 Jan 13;13(2):444. doi: 10.3390/jcm13020444. PMID: 38256580; PMCID: PMC11326441. [2] De Corte P, Klinghardt M, von Stockum S, Heinemann K. Time to Diagnose Endometriosis: Современное состояние, проблемы и региональные особенности - систематический обзор литературы. BJOG. 2025 Jan;132(2):118-130. doi: 10.1111/1471-0528.17973. Epub 2024 Oct 7. Erratum in: BJOG. 2025 Jun;132(7):1018. doi: 10.1111/1471-0528.18149. PMID: 39373298; PMCID: PMC11625652. [3] Yeung, P.; Mohan, A.; Gavard, J. The Long-term Rate of Repeat Surgery After Optimal Excision Surgery of Endometriosis at a Single Tertiary Referral Center. Preprints 2024, 2024091485. https://doi.org/10.20944/preprints202409.1485.v1 [4] Petersen NF, Rhoe J. Endometriosis. Получение облегчения с помощью лапароскопии ‘ближнего контакта’. AORN J. 1988 Oct;48(4):700-7, 710-2. doi: 10.1016/s0001-2092(07)69125-x. PMID: 3190209. [5] Lete I, Mendoza N, de la Viuda E, Carmona F. Эффективность антиоксидантного препарата с N-ацетил цистеином, альфа-липоевой кислотой и бромелайном в лечении тазовой боли, связанной с эндометриозом: LEAP study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018 Sep;228:221-224. doi: 10.1016/j.ejogrb.2018.07.002. Epub 2018 Jul 6. PMID: 30007250.
