Несмотря на новый всплеск интереса, методы информирования о фертильности (FAM) остаются крайне малоизученным методом планирования семьи. Для женщин, которые ищут методы планирования семьи без побочных эффектов и гормонов, CDC часто является первым пунктом назначения для получения информации о научно обоснованных подходах к пониманию фертильности. Говоря об эффективности FAM, CDC приводит широкий диапазон частоты неудач 2-23%, ссылаясь на метаанализ 2018 года, проведенный Урритиа и другими [1].
Исследование Urritia - это тщательный, детальный анализ. В совокупности FAM действительно сообщают о частоте неудач 2-23%. Однако этот диапазон затушевывает ключевые различия между методами, приложениями и протоколами обучения. Это важные различия, о которых необходимо знать женщинам и парам, чтобы принять осознанное решение о том, какой FAM соответствует их образу жизни и целям планирования семьи, что является глубоко личным и индивидуальным выбором.
Здесь мы расскажем о некоторых результатах исследования Urritia et al. с целью помочь женщинам выбрать правильные методы в нужный момент жизни.
Что такое мета-анализ?
Работа Urrutia et al. представляет собой мета-анализ - тип исследования, объединяющий множество работ по определенной теме. В идеале научные исследования должны быть полностью воспроизводимыми. Исследователи должны быть в состоянии воспроизвести результаты исследования, следуя только документации в статье. Однако исследователи редко достигают такого уровня строгости. Поэтому статистики проводят мета-анализы, чтобы смягчить "кризис воспроизводимости" [2]. Проблемы, затрудняющие воспроизводимость, особенно ярко проявляются при изучении таких тонкостей, как FAMs.
Мета-анализы делают отличную работу по обследованию области и выявлению пробелов в исследованиях. Но важно признать ограничения статистики, когда речь идет о применении исследований для принятия индивидуальных решений. В исследовании Уррутиа, на которое ссылается CDC, приводится диапазон значений для отдельных подгрупп и отдельных методов. Это отражает огромное разнообразие исследуемых групп населения и протоколов.
Полученные показатели эффективности являются полезными ориентирами, но пользователи не должны полагать, что они отражают индивидуальный опыт применения FAM. Практики должны делать выводы из этого исследования осторожно и с оговорками.
Какие исследования и методы были включены в мета-анализ Уррутиа?
В мета-анализе Уррутиа рассматривались рецензируемые статьи о все методы повышения рождаемости с достаточной документацией. Последующий анализ классифицировал их по следующим категориям: Методы, основанные на календаре, Методы, основанные только на слизи, Методы базальной температуры тела (БТТ), Симптотермические методы и Симптогормональные методы. Следующая таблица (любезно предоставлена Кэсси Мориарти) суммирует показатели для каждого метода. Опять же, важно помнить, что в исследовании Уррутиа приведены показатели из широкого спектра научных статей и исследований.
Обратите внимание, что FAM, как и любой другой метод планирования семьи, оценивается по двум показателям, идеальное использование (эффективность) и типичная частота использования (эффективность) метода. По данным Urrutia et al., идеальное использование было сходным при использовании Sensiplan (симптотермальный метод) и Marquette (симптогормональный метод), при этом в исследованиях сообщалось о менее чем одной нежелательной беременности в год на 100 женщин. При использовании других методов было зарегистрировано менее пяти нежелательных беременностей на 100 женщин в год.
Какие группы населения они изучали?
Urrutia тщательно определяет критерии включения и исключения для своего анализа. Критерии включения/исключения - это подробная информация об исследуемой популяции. В социальных науках не существует установленных критериев включения/исключения, поэтому строгие исследования документируют их, чтобы быть прозрачными в отношении своих результатов.
Уррутиа сосредоточился на менструирующих и недавно забеременевших женщинах, пытающихся избежать беременности. В эту группу также вошло несколько исследований, посвященных женщинам в перименопаузе и после родов. Изучение FAM у этих женщин остается важной областью для будущих исследований, что подтверждают Манхарт и Феринг в 2018 году [3].
Возраст исследования для включения в мета-анализ Уррутиа не ограничивался. Хотя это и является всеобъемлющим, это означает, что некоторые изученные методы могут быть устаревшими или использоваться не так часто, как раньше.
Уррутиа также учитывал все географические регионы при проведении исследования. Это означает, что широкий диапазон цифр отражает опыт женщин по всему миру. Например, женщины, участвовавшие в исследовании Sensiplan, чаще всего были незамужними, без детей и с высоким уровнем образования. Не будет лишним предположить, что их путь в FAM выглядит совсем иначе, чем у замужних многодетных женщин в развивающихся странах.
Каково качество исследований, включенных в Urrutia?
С точки зрения статистики, наиболее строгим способом оценки эффективности является проведение рандомизированного контролируемого исследования. Это означает случайное распределение групп женщин по определенным группам FAM, а некоторых - по контрольной группе. Однако это в лучшем случае сложно с точки зрения логистики, а в худшем - неэтично. Вторым ключевым препятствием для проведения тщательных исследований FAM является то, что женщины могут покинуть исследование в любой момент. В одном из исследований, включенных в мета-анализ, сообщалось, что более 70% участниц покинули исследование. Без дополнительной информации делать выводы на основании исследований с высоким уровнем отсева нецелесообразно.
Хотя исследование Уррутиа является самым современным обзором в этой области, возможно, один из самых непонятных аспектов исследования заключается в том, что в методическом обзоре литературы по FAM ни одно из исследований не было признано высококачественным. Во многом это связано с трудностями расчета показателей для соответствующих подгрупп.
Ученые-социологи не пришли к единому мнению относительно рейтинга для определения качества исследований, и установление такого набора критериев часто вызывает споры. Уррутиа и др. определили, что для получения "высокого" рейтинга в исследованиях должна быть сделана явная попытка исключить циклы без половой активности. Контрацептивные препараты и устройства не обязательно рассчитывают частоту неудач после исключения циклов без полового акта. Этот стандарт для ФАМ позволяет избежать раздувания данных с низкой частотой отказов из-за циклов без полового акта, чтобы пользователи могли быть уверены в выборе метода.* Однако пациентки, использующие ФАМ, могут решить избегать полового акта в течение определенного цикла в рамках использования ФАМ. Поэтому дисконтирование циклов без полового акта может (несправедливо) поставить FAM в невыгодное положение по сравнению с другими методами планирования семьи, которые не исключают такие циклы.
Строгий процесс сбора данных также позволил бы систематически оценивать использование барьерных методов и прерывание полового акта в фертильный период у лиц, использующих FAM. Однако очень немногие исследования отвечают этим критериям. А в идеале необходимо отдельно анализировать новых пользователей метода, поскольку практика применения метода повышает его эффективность. Еще одним открытым вопросом, выявленным в ходе исследования, является понимание влияния социально-демографических характеристик на эффективность FAM.
Каковы основные выводы из исследования для женщин, использующих FAM?
Несмотря на свои ограничения (и трудности изучения осведомленности о рождаемости в целом), анализ Уррутиа подтверждает, что FAM работают хорошо. Хотя CDC использует Urrutia, чтобы сообщить о широком диапазоне значений эффективности, более тщательное исследование показывает, что многие современные FAM могут быть высокоэффективными для определенных групп населения и конкретных методов. Необходимо провести еще много исследований, чтобы определить, как лучше поддержать женщин, желающих использовать FAM на любом этапе жизни.
Интерактивное изображение основных выводов исследования Уррутиа можно найти здесь. Полезные выводы для женщин, размышляющих о различных методах повышения фертильности, обобщены в интерактивной схеме. В ней даны основные определения каждого метода, а также важные качественные аспекты каждого метода. Некоторые FAM требуют наличия сертифицированного преподавателя или предлагают помощь женщинам, пытающимся зачать ребенка. Эти качественные элементы являются важными соображениями для женщин и пар, решающих, какой FAM использовать. В таблице также проводится различие между методами, основанными на алгоритмах, и методами, основанными на пользователях. В то время как черно-белый результат алгоритмов может понравиться некоторым пользователям, другие могут найти пользовательские методы более интуитивными.
Каковы ограничения данного исследования?
Недостаток надежных, основанных на доказательствах исследований и знаний медицинских работников о FAM крайне несоразмерен важности этих методов для многих женщин. Процесс исследования и сбора данных, безусловно, сложен, но не невозможен, и женщины заслуживают более качественных исследований, чтобы принимать обоснованные решения о своей фертильности. Недавние достижения, такие как приложения для лечения бесплодия представляют собой полезный ресурс для сбора данных, но для точного отражения опыта женщин необходимо проводить больше исследований по всему спектру FAM.
Более того, рождение ребенка - это интимное решение, продиктованное глубокими желаниями и цепочками решений, которые не сводятся к аккуратным столбцам нулей и единиц. Но именно индивидуальное желание (или намерение) для планирования или предотвращения беременности, что определяет эффективность ФАМ. Оценка ФАМ с помощью тех же показателей, которые используются для оценки контрацептивов, не позволяет оценить целостное воздействие ФАМ на здоровье женщин.
В то время как многие женщины и супружеские пары решают, какой ФАМ использовать, информацию об эффективности и показателях эффективности различных методов бывает трудно отфильтровать. Анализ Уррутиа, на который ссылается CDC в своем отчете о показателе неудач 2-23%, собирает эту информацию и восполняет этот информационный пробел для практикующих врачей. Взвешивание этой информации наряду с предпочтения пользователя может стать полезным руководством для пользователей, чтобы найти FAM, наиболее подходящий для их образа жизни и целей планирования семьи.
*A предыдущая статья на Natural Womanhood сообщает, что Уррутиа исключил исследование по методу SymptoThermal, в котором сообщалось, что идеальная и типичная частота использования составляет 1% и 2% соответственно. Это неверно, поскольку данное исследование, Frank Hermann 2007, действительно было включено в метаанализ Уррутиа, хотя и называлось Sensiplan [4].
Примечание: исправления ошибок в расчетах в оригинальной версии исследования Уррутиа можно найти на сайте, здесь.
Ссылки:
1. Перагалло Уррутиа, Рэйчел, доктор медицины, МС; Полис, Челси Б. PhD; Jensen, Elizabeth T. PhD; Greene, Margaret E. PhD; Kennedy, Emily MA; Stanford, Joseph B. MD, MSPH Effectiveness of Fertility Awareness-Based Methods for Pregnancy Prevention, Obstetrics & Gynecology: September 2018 - Volume 132 - Issue 3 - p 591-604. doi: 10.1097/AOG.0000000000002784
2. Бейкер, Моня. "Кризис воспроизводимости". Nature 533.26 (2016): 353-66.
3. Манхарт, Майкл Д, и Ричард Дж Феринг. "Состояние науки о естественном планировании семьи через пятьдесят лет после Humane Vitae: A Report from NFP Scientists' Meeting Held at the US Conference of Catholic Bishops, April 4, 2018." The Linacre quarterly vol. 85,4 (2018): 339-347. doi:10.1177/0024363918809699
4. G. Freundl, E. Godehardt, P.A. Kern, P. Frank-Herrmann, H.J. Koubenec, Ch. Gnoth, Estimated maximum failure rates of cycle monitors using daily conception probabilities in menstrual cycle, Human Reproduction, Volume 18, Issue 12, December 2003, Pages 2628-2633, https://doi.org/10.1093/humrep/deg488
Дополнительное чтение:
В журнальной статье рассказывается о том, как эффективность FAM часто искажается
CDC изменил рейтинг эффективности методов информирования о бесплодии
Окончательное руководство по эффективности научно обоснованных средств FAM
Кто говорит правду об эффективности методов повышения фертильности?
