Как мы знаем из Часть I этой статьиРазрыв матки - это когда все три слоя матки полностью разделяются, обычно (хотя и не всегда) во время родов. Разрыв матки - это настоящая экстренная медицинская ситуация, требующая немедленного вмешательства. Несмотря на редкость, разрыв матки может привести к травме мочевого пузыря, гистерэктомии и даже к смерти матери и/или ребенка, если он произошел во время беременности. Понимание факторов риска этой серьезной медицинской ситуации очень важно, особенно для будущих мам, надеющихся на вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC). Здесь мы рассмотрим факторы риска разрыва матки, способы снижения этого риска и методы безопасного ведения родов.
Термины, которые необходимо знать при разговоре о разрыве матки
Прежде чем погрузиться в эту тему, давайте разберемся с некоторыми словами:
- TOLAC: "Пробные роды после кесарева сечения"; когда мать пытается родить вагинально после предыдущего кесарева сечения (VBAC).
- КСР: "Роды после кесарева сечения"; когда попытка VBAC была признана небезопасной и вместо нее было проведено кесарево сечение.
- VBAC: "Вагинальные роды после кесарева сечения"; когда мать успешно рожает ребенка вагинальным путем после ранее проведенного кесарева сечения.
В развитых странах мира кесарево сечение создает наибольший риск разрыва матки в будущем
В развитых странах мира наибольшему риску разрыва матки подвергаются женщины, которым проводится родоразрешение после кесарева сечения (TOLAC), причем частота разрывов в 15-30 раз выше, чем у женщин, которым проводится другое кесарево сечение. Женщины, пытающиеся провести TOLAC с рубцом от кесарева сечения по средней линии (в форме перевернутой буквы T, обычно используется, когда хирургу нужно больше места, чтобы извлечь ребенка, как в случае с этот случай где у матери был большой фибромиомы матки) в 2-3 раза чаще, чем у женщин с низкий поперечный разрез сегодня чаще всего встречается при плановых кесаревых родах [1][2].
По данным StatPearls, "в то время как успешный вагинальные роды в результате TOLAC связаны с меньшим [риском], чем плановое кесарево сечение, а не удалось TOLAC, закончившийся кесаревым сечением, связан с большей заболеваемостью, чем плановое кесарево сечение" [1]. В связи с риском TOLAC для матери и ребенка в большинстве больниц есть специалисты в области акушерства, анестезии, педиатрии и персонал операционной, подготовленный на случай, если потребуется экстренное кесарево сечение.
Количество предыдущих кесаревых сечений
Количество предыдущих кесаревых сечений также является фактором риска разрыва матки. Некоторые исследования показывают, что у женщин с одним предыдущим кесаревым сечением частота разрыва составляет около 1%, в то время как у женщин с двумя и более кесаревыми сечениями вероятность разрыва повышается до 3,9% [1]. Примечательно, что частота как первого, так и повторного кесарева сечения в США продолжает расти: в 1996 году кесарево сечение проводилось в 20,71ТП3Т родов, а в 2021 году кесарево сечение будет проводиться в 32,11ТП3Т всех родов [4].
Хорошие новости: Один успешный VBAC порождает другой
Однако обнадеживает тот факт, что после первого успешного VBAC успех будущих родов увеличивается с каждым последующим, а риск разрыва матки снижается с каждым успешным родом. Например, в одном из исследований 2008 года, опубликованном в журнале Акушерство и гинекология исследователи проследили за 13 532 женщинами, рожавшими несколько раз методом VBAC, и обнаружили, что успех VBAC "увеличивался с ростом числа предыдущих VBAC: 63,3%, 87,6%, 90,9%, 90,6% и 91,6% для тех, у кого было 0, 1, 2, 3 и 4 или более предыдущих VBAC, соответственно. Частота разрыва матки снизилась после первого успешного ВБАК и в дальнейшем не увеличивалась: 0,87%, 0,45%, 0,38%, 0,54%, 0,52%" [3].
Индукция представляет собой следующий по величине риск разрыва
После предыдущих родов путем кесарева сечения следующим по величине фактором риска разрыва матки является индуцированные (полученные синтетическим путем) или "усиленные" роды, с помощью таких препаратов, как синтетические окситоцин (питоцин) и/или простагландины (цитотек или мизопростол). Простагландины используются для смягчения шейки матки и стимуляции маточных сокращений, в то время как Питоцин Стимулирует матку к сокращению после того, как шейка матки уже созрела.
Старый исследование опубликовано в Медицинский журнал Новой Англии обнаружили, что в группе из 20 095 женщин, беременных вторым ребенком и имевших первые роды путем кесарева сечения, риск разрыва матки был значительно выше у тех, кому проводили индукцию простагландинами (мизопростолом).
Если говорить о цифрах, то разрыв матки произошел у 1,6/1000 женщин, которым было сделано второе плановое кесарево сечение, у 5,2/1000 женщин со спонтанным началом родов, у 7,7/1000 женщин с индуцированными родами с помощью только окситоцина и у 24,5/1000 женщин с индуцированными родами с помощью мизопростола [5].
Важно отметить, что показатели индукции в Соединенных Штатах утроенный за последние 30 лет, и индукция сама по себе может быть фактором риска кесарева сечения. Это подчеркивает необходимость того, чтобы родильные отделения следовать науке когда дело доходит до родов, чтобы лучше понять и донести до женщин реальные риски применения питоцина, к проводить искусственное дыхание только при наличии строгих медицинских показанийи предложить женщинам альтернативные формы индукции.
Важно отметить, что показатели индукции в Соединенных Штатах утроенный за последние 30 лет, а сама индукция может быть фактором риска для кесарева сечения.
Риск разрыва матки относительно выше у женщин с родами, вызванными простагландином
Еще одним подтверждением риска, связанного с вызыванием и/или усилением родовой деятельности, является недавнее ретроспективное исследование популяционной когорты исследование опубликовано в Американский журнал акушерства и гинекологии В исследовании 296 614 женщин, перенесших TOLAC, было выявлено, что "60% не были индуцированы, 21% были увеличены, и 19% были индуцированы. Частота разрывов матки составила 0,181ТП3Т, 0,341ТП3Т, 0,451ТП3Т в группах без индуцирования, с аугментацией и с индуцированием соответственно" [6].
Важно отметить, что даже женщины без предыдущего кесарева сечения, риск разрыва матки при использовании простагландинов и питоцина был статистически выше по сравнению с женщинами, чьи роды начались естественным путем. У 51 из 1 317 967 женщин с маткой, не поврежденной предыдущим кесаревым сечением, произошел разрыв матки. В более удобных цифрах это составляет примерно 1 случай из 26 000 родов, что означает, что риск разрыва матки при индуцированных и/или усиленных родах довольно редок, но все же он в 48 раз выше, чем у женщин без повреждений при спонтанных родах [6].
Риск разрыва матки при индуцированных и/или усиленных родах довольно редок, но все же он в 48 раз выше, чем у нерожавших женщин при спонтанных родах.
Можно ли как-то снизить риск разрыва у женщин, пытающихся сделать VBAC?
Защитный эффект предыдущих вагинальных родов
Интересно, что если у вас уже были предыдущие вагинальные роды, даже если они были до После кесарева сечения шансы на разрыв матки значительно снижаются. Предыдущие вагинальные роды свидетельствуют о том, что матка может выдержать нагрузку во время схваток и родов без осложнений. Кроме того, каждые последующие роды, как правило, короче и эффективнее, а шейка матки может быть более отзывчивой и быстрее расширяться.
Более того, при последующих родах вероятность того, что вам понадобится индукция или усиление родовой деятельности, будет ниже, поскольку ваш таз уже успешно сместился (по крайней мере, один раз), чтобы принять проходящего ребенка, что может помочь предотвратить чрезмерное растяжение матки. У женщин с успешным VBAC последующие схватки и роды также показывают, что рубец на матке, как правило, крепко держится против интенсивных схваток и родовых сил [6].
Двенадцатилетний исследование опубликовано в Американский журнал акушерства и гинекологии В исследовании приняли участие 3 783 женщины с одним предыдущим кесаревым сечением и родами через TOLAC. У 1021 женщины были как минимум 1 предыдущие вагинальные роды. Исследователи обнаружили, что частота разрывов матки у женщин без предыдущих вагинальных родов составила 1,1%, в то время как у женщин с хотя бы одними предыдущими вагинальными родами - 0,2% [7].
Безопасные методы труда
Помните, что при успешном VBAC осложнений меньше, чем при плановом повторном кесаревом сечении; однако, если TOLAC с целью VBAC "проваливается", риски выше, чем при простом плановом повторном кесаревом сечении. Разрыв матки - самый значительный риск неудачного TOLAC. Из-за этого риска попытки проведения TOLAC за пределами больницы необходимо очень серьезно обсудить с вашим врачом или акушеркой.
Доставляете ли вы в больница, родильный домАкушерки оказывают профессиональную медицинскую помощь, и, по статистике, женщины, рожающие с акушеркой (или даже с доула) демонстрируют более низкую частоту кесарева сечения. По данным Фонд СодружестваВ семьях, которые пользуются услугами акушерок во время беременности, родов и схваток, меньше случаев смерти матери и плода, больше эффективное использование ресурсов здравоохранения что привело к сокращению числа кесаревых сечений, эпидуральных операций и родов с применением инструментов (вакуум или щипцы). Наличие акушерки или доулы, даже в условиях больницы, может гарантировать, что врач и медицинский персонал будут уважать ваши пожелания относительно плана родов, что позволит вам сосредоточиться на рождении ребенка на земле, обеспечивая безопасность вам и малышу.
Итог по разрыву матки
Разрыв матки, хотя и очень редкий, является неотложной медицинской помощью. Частота разрывов продолжает расти по мере увеличения числа кесаревых сечений и индукций во всем мире. Существуют способы минимизировать риск разрыва матки: отказ от искусственной индукции или усиления родовой деятельности, избегание нескольких плановых кесаревых сечений, а также наличие предыдущих вагинальных родов повышают шансы избежать разрыва. Одним словом, помощь первородящим в проведении здоровых, безопасных, спонтанных (а не индуцированных) вагинальных родов может стать лучшим способом снижения риска разрыва матки при последующих беременностях.
Одним словом, помощь первородящим женщинам в проведении здоровых, безопасных, спонтанных (а не индуцированных) вагинальных родов может стать лучшим способом снизить риск разрыва матки при последующих беременностях.
Если у вас уже было кесарево сечение и вы планируете VBAC, поговорите с врачом о степени риска - при условии, что это безопасно для вас и вашего ребенка. Я могу подтвердить, что первый VBAC может показаться одним из величайших достижений в вашей жизни!
Ссылки:
[1] Togioka BM, Tonismae T. Uterine Rupture. [Обновлено 2023 Jul 29]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559209/ [2] Almusalam MM, Badawi A, Bushaqer N. Растет ли количество родов с инвертированным Т-образным разрезом из-за фиброидов? A Case Report. Cureus. 2022 May 6;14(5):e24781. doi: 10.7759/cureus.24781. PMID: 35677011; PMCID: PMC9167637. [3] Mercer BM, Gilbert S, Landon MB, et al. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Исходы родов при увеличении числа предыдущих вагинальных родов после кесарева сечения. Obstet Gynecol. 2008 Feb;111(2 Pt 1):285-91. doi: 10.1097/AOG.0b013e31816102b9. PMID: 18238964. [4] Stephenson J. Rate of First-time Cesarean Deliverations on the Rise in US. Форум здоровья JAMA.2022;3(7):e222824. doi:10.1001/jamahealthforum.2022.2824 [5] Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, Martin DP. Риск разрыва матки во время родов у женщин с предыдущим кесаревым сечением. N Engl J Med. 2001 Jul 5;345(1):3-8. doi: 10.1056/NEJM200107053450101. PMID: 11439945. [6] Риск индукции или усиления родов при разрыве матки во время родов после кесарева сеченияМюллер, Бенджамин М. и др. Американский журнал акушерства и гинекологии, том 226, выпуск 1, S768 [7] Zelop CM, Shipp TD, Repke JT, Cohen A, Lieberman E. Effect of previous vaginal delivery on the risk of uterine rupture during a subsequent trial of labor. Am J Obstet Gynecol. 2000 Nov;183(5):1184-6. doi: 10.1067/mob.2000.109048. PMID: 11084564.
