"Помню, как однажды ночью меня вызвали в отделение неотложной помощи, чтобы осмотреть пациентку... [которая] поступила в отделение неотложной помощи с гинекологической проблемой. Но, узнав ее историю болезни, я поняла, что ее только что выписали из больницы с инфарктом миокарда - сердечным приступом! Ей было 32 года, она принимала противозачаточные таблетки, и я сказал ей: "Вам нужно прекратить прием таблеток, потому что это вызвало ваш сердечный приступ". А она ответила: "Нет, нет, нет, кардиолог сказал мне, что противозачаточные таблетки тут ни при чем"".
Доктор Кэтлин Равиэль, акушер-гинеколог, рассказала об этой драматической истории во время недавнего "Без неблагоприятных исходов?" Круглый стол под руководством редактора журнала Natural Womanhood Грейс Эмили Старк. Доктор Равиэль несколько лет занималась медицинской практикой, прежде чем перестала назначать контрацептивы, и сейчас, после 33 лет практики в Атланте, находится на пенсии. Вместе с ней в экспертной комиссии Natural Womanhood приняли участие Доктор Билл Уильямс, доктор медициныПочетный редактор журнала The Linacre Quarterly, Адъюнкт-профессор Пенсильванского университета, ведущий автор книги петиция в FDA с просьбой повысить прозрачность информации о побочных эффектах противозачаточных средств. Завершал группу ученый Доктор Джоэл Бринд, доктор философииПочетный профессор биологии человека и эндокринологии в Барух-колледже Городского университета Нью-Йорка.
Цель этого живого круглого стола заключалась в том, чтобы раскрыть недавнее исследование, опубликованное в журнале JAMA Network OpenВ ходе исследования было установлено, что использование гормональных контрацептивов "не приводит к неблагоприятным последствиям". Сайт JAMA Выводы исследования явно противоречат выводам обширное исследование, опубликованное в рецензируемом журнале, The Linacre Quarterlyподдержать петицию Natural Womanhood в Управление по контролю за продуктами и лекарствами. Для тех, кто не знаком с JAMA, это Журнал Американской медицинской ассоциации-один из ведущих медицинских журналов США. Это не какой-то малоизвестный журнал, и любая статья или исследование, опубликованные в нем, могут повлиять на СМИ и политику, что в итоге введет в заблуждение многих врачей и пациентов.
Какова же правда о побочных эффектах и рисках противозачаточных средств? И как этот новый JAMA Исследование пришло к столь радикально отличающимся от ходатайства Natural Womanhood выводам? Что говорят эти расхождения о том, как наука работает в современном мире?
Реальность побочных эффектов противозачаточных средств
Противозачаточные препараты влияют на многие сферы человеческого организма. Вопреки распространенному мнению, эти препараты не направлены (и не могут быть направлены) исключительно на репродуктивную систему женщины. Возьмем, к примеру, DMPA, лекарственное соединение, используемое в противозачаточном препарате Depo Provera. По словам доктора Джоэла Бринда, "[DMPA] имитирует гормон кортизол". Женщины, принимающие Depo Provera, в итоге получают неестественно повышенный уровень кортизола в течение всего дня. Как следствие, этот препарат влияет на мозгчто проявляется в повышенном риске развития симптомов тревоги и депрессии. По другим механизмам депо-провера также влияет на кости (снижение плотности костной ткани), и иммунная система (повышенный риск передачи ВИЧ).
Исследование, подтверждающее петицию организации Natural Womanhood в Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA), призывает к изъятию депо-провера из продажи из-за его уникальных серьезных рисков. Исследование также требует большей прозрачности в отношении побочных эффектов других форм гормональной контрацепции путем обновления рецептурной информации и вкладышей в упаковку. Исследование выявило 14 серьезных заболеваний, которые могут возникнуть у женщин в результате использования гормональной контрацепции (включая комбинированные гормональные таблетки, мини-пили или прогестиновые таблетки, противозачаточные уколы, гормональные внутриматочные спирали, вагинальные кольца и имплантаты), большинство из которых в настоящее время не указаны в рецептурной информации для этих мощных препаратов.
Доктор Уильямс перечислил некоторые из этих рисков во время нашего круглого стола:
"Рак молочной железы, рак шейки матки, болезнь Крона (это воспалительное заболевание кишечника, которое протекает хронически; для пациентов с этим заболеванием это пожизненная борьба), язвенный колит и системная волчанка. Я занимаюсь ревматологией, а у этих пациентов [волчанка] - пожизненное, изнурительное заболевание, которое часто очень опасно для жизни. Не говоря уже о депрессии, которая, конечно, очень распространена в нашем обществе".
Хотя мы знаем, что препараты, содержащие только прогестины, влияют на плотность костной ткани, "теперь ясно, что это не просто делает ваши кости мягче, но фактически увеличивает количество переломов костей", - говорит доктор Уильямс. Известны и сосудистые проблемы, такие как "инфаркт миокарда и сосудистые катастрофы - другими словами, инфаркты и инсульты".
Будучи ученым по образованию, доктор Бринд объяснил, как мы можем узнать, что эти риски и побочные эффекты связаны с мощными соединениями, содержащимися в противозачаточных препаратах. В то время как эпидемиологические исследования пытаются оценить распространенность таких симптомов и рисков, объяснил доктор Бринд, первый шаг, который делают ученые, чтобы проверить риски, связанные с лекарствами, - это проведение стендовых исследований. Эти исследования оценивают биологические механизмы действия лекарственных соединений в организме человека, тестируя их in-vitro или на животных.
По словам доктора Бринда, существуют стендовые исследования, показывающие, как возникают эти побочные эффекты:
"Дело в том, что мы знаем, что происходит. Мы знаем, как эти вещи вызывают образование тромбов.Мы знаем, почему пластырь хуже таблеток, мы точно знаем, почему Depo повышает риск передачи ВИЧ".
Доктор Уильямс добавляет:
"Механизм действия этих вещей на аутоиммунитет также довольно хорошо изучена, и, очевидно, мы действительно понимаем связь между остеопорозом и переломами костей. Таким образом, существует огромное количество научных подтверждений этому".
Бремя побочных эффектов противозачаточных средств
С эпидемиологической точки зрения мы также знаем, что уровни риска для этих 14 серьезных заболеваний статистически значимы. Многие женщины по всей стране (и во всем мире!) подвергаются различным рискам и побочным эффектам, описанным в петиции "Естественная женственность", что, в свою очередь, приводит к необходимости обращаться за дополнительными медицинскими услугами.
Доктор Равиэль объяснила, что, когда она перестала выписывать таблетки своим пациентам, это изменило ее практику:
"Больше не нужно было каждый день звонить по телефону с аномальными кровотечениями, уплотнениями в груди и ее болезненностью. Пациентки приходили с гинекологическими проблемами, с которыми можно было справиться без использования противозачаточных таблеток".
По оценкам доктора Равиэле, около трети времени акушера-гинеколога уходит на лечение осложнений после приема таблеток.
По данным исследования, подтверждающего петицию Natural Womanhood в FDA, более 1,2 миллиона американских женщин в настоящее время страдают от негативного состояния здоровья как прямого результата использования этих препаратов. Доктор Уильямс задалась вопросом, как бы отреагировали женщины, если бы знали о реальном уровне риска, которому они подвергаются:
"На какой риск вы готовы пойти, чтобы потенциально подвергнуть себя одному из этих заболеваний? Не оттолкнет ли вас 50-процентное увеличение риска? Или 50-процентная уверенность в том, что у вас будет повышенный риск? Или 75-процентное увеличение? Ну, и, конечно, 95-процентное увеличение риска".
Проблема в том, что женщины в целом не знают об этих рисках и поэтому не могут принять осознанное решение о степени риска, на который они готовы пойти.
Для многих женщин, страдающих от болезненных или обильных месячных, которым противозачаточные средства приносят некоторое облегчение, эти повышенные риски могут показаться оправданными. Однако, как объяснили участники нашего круглого стола, эти препараты не лечат ни один из этих недугов. По сути, противозачаточные средства - это пластырь, который заменяет собой методы лечения, способные решить проблему основные причины заболеваний, вызывающих болезненные или обильные месячные (например, эндометриоз, синдром поликистозных яичников и другие), или естественные подходы, которые не навредят вашему здоровью.
С самого начала доктор Уильямс подчеркнул ключевую этическую проблему контроля рождаемости, которая заключается в том, что это не лекарство для лечения болезни, а препарат, который прерывает здоровое функционирование репродуктивной системы. Это должно означать, что бремя доказательств безопасности гораздо выше. Однако мы видим обратное.
Сокрытие рисков, связанных с противозачаточными средствами, объясняется
Врачи, пациенты и средства массовой информации всегда сбиваются с толку, когда находят противоречивые исследования по этим вопросам. Очевидно, что те, кто извлекает выгоду или просто предпочитает "позитивную" интерпретацию научных данных, будут ее продвигать. Принимая во внимание JAMA Исследование, о котором идет речь, было весьма познавательным, так как дискуссия была посвящена тому, как может создаваться подобная дезинформация и какое влияние она оказывает.
Один из способов ввести людей в заблуждение - это просто общение. В случае с этим JAMA исследование, само название которого было некорректным и указывало на то, что его выводы касаются всех форм гормональной контрацепции, в то время как само исследование было посвящено комбинированной оральной контрацепции (то есть только комбинированным противозачаточным таблеткам, а не гормональным ВМС, пластырям, уколам или кольцам). Немногие занятые врачи (и еще меньше пациентов) найдут время, чтобы прочитать полное заключение исследования, в котором объясняется это исключение.
Точно так же на этикетках некоторых противозачаточных таблеток указывается риск образования тромбов. Но, как объяснил доктор Уильямс, формулировки на этикетках противозачаточных средств "создают впечатление, что риск обусловлен курением и возрастом, а противозачаточное средство лишь добавляет к нему немного. Это полная фальсификация [или] подтасовка данных, чтобы сделать вывод, который явно не обоснован".
Но ключ к таким противоречивым выводам кроется в том, как авторы интерпретируют данные. Например, авторы JAMA Исследование "сдвинуло посты", изменив критерии достоверности данных. По сути, они отбросили результаты исследований, в которых ранее был установлен высокий риск, произвольно объявив доказательства этих предыдущих исследований "слабыми". Например, в случае с тромбами, как объясняет доктор Бринд:
"[Авторы исследования JAMA] говорят, что риск тромбоэмболии среди тех, кто использует [оральные контрацептивы] по сравнению с теми, кто их не использует, составил отношение шансов 2,42, что означает увеличение риска на 142%", [что они произвольно считают недостаточно высоким уровнем доказательности]. "Они изобретают этот анализ чувствительности, чтобы отбросить даже то, что все знают [как правду]... о профиле риска этих препаратов".
Не только JAMA Авторы придумывают свои собственные показатели, но (как объяснил доктор Бринд) они также выборочно подбирают данные, чтобы исказить результаты. Например. JAMA Авторы пришли к выводу, что риск развития рака груди в ближайшие годы после прекращения приема противозачаточных таблеток не увеличивается, используя данные большого когортного исследования, проведенного в Англии, которое, на самом деле, показало "весьма значительный результат: 145-процентное увеличение риска развития рака груди между 15 и 20 годами после прекращения приема [противозачаточных таблеток]".
Еще одна шокирующая тактика, используемая для того, чтобы скрыть риски противозачаточных средств и обеспечить их востребованность на рынке, заключается в выборочном информировании одних врачей - но не других. Как сообщает доктор Равиэль:
"Все исследования тромбоэмболических явлений при использовании противозачаточных таблеток находятся не в литературе по акушерству и гинекологии. Они есть в литературе по гематологии, в литературе по легочной медицине, в литературе по кардиологии. Поэтому акушеры-гинекологи не видят этих исследований, так как они никогда не цитируются".
Доктор Равиэль также упомянул о том, что, когда впервые появились серьезные проблемы с пластырем Ortho Evra, производитель разослал письмо "всем членам Американского колледжа акушеров-гинекологов, в котором объяснял, как можно объяснить пациенткам, что им действительно не нужно отменять пластырь - что это не является для них серьезной проблемой".
По словам доктора Бринда, такая практика свидетельствует о "полном развороте и полном извращении" эпидемиологии:
"Когда эта область только зарождалась, она поддерживала принцип предосторожности, который гласит, что если вы найдете хотя бы одно исследование, которое покажет, что от чего-то есть значительный вред, то вы не должны продавать это. Это должно быть незаконно. Этот принцип был полностью перевернут в угоду тем, кто хочет производить эти опасные лекарства и продолжать делать их доступными для как можно большего числа людей".
Когда модератор круглого стола Natural Womanhood Грейс Эмили Старк спросила, не JAMA Доктор Уильямс добавил, что "если они будут использовать этот стандарт доказательств... это полностью изменит информацию о назначении лекарств для всех".
Тем не менее, эти исследования могут влиять (и влияют) на политику. Во-первых, они поддерживают некую неопределенность и двусмысленность в общественном сознании относительно реальности рисков, связанных с противозачаточными средствами, таких как риск развития рака или сосудистых заболеваний. Последняя тенденция в политике здравоохранения, связанной с планированием семьи, заключается в том, что в некоторых штатах, например в Северной Каролине, противозачаточные средства продаются без рецепта. Такая политика, которой способствует неосведомленность населения о серьезности рисков, связанных с противозачаточными средствами, лишает врача возможности вмешаться в ситуацию.
Как объясняет доктор Равиэль, "это лишает женщину возможности пообщаться с врачом, медсестрой или медбратом, и она подвергается высокому риску возникновения других проблем, которые не будут выявлены". В частности, она упоминает тестирование на ЗППП и ПАП-мазок. Существует также вероятность того, что противозачаточные таблетки, приобретаемые без рецепта, без предварительного тщательного сбора истории болезни врачом, могут быть приняты молодыми женщинами с семейной историей нарушений свертываемости крови, что может привести (и уже приводит) к таким последствиям. доказанная смертность для нескольких молодых женщин.
"В наши дни все говорят о "следовании науке". Мне не хочется говорить вам о том, что ученые не следуют науке", - говорит в заключение доктор Бринд. "Научный истеблишмент сейчас организован так, чтобы доказать определенные результаты. Они придумывают эти "зонтичные исследования" только для этого. Это действительно "наука", основанная на результатах".
Как подчеркнула Грейс Эмили Старк, на карту поставлены жизнь и здоровье женщин, и политика, проводимая под влиянием этих исследований, может быть очень пагубной. Как отметила доктор Равиэль в своем заключительном комментарии, существуют альтернативы:
"Я бы просто успокоила всех женщин, которые сейчас присутствуют на этом вебинаре: Если они принимают противозачаточные таблетки, не бойтесь и прекратите их прием, и я готова поспорить, что вы обнаружите, что чувствуете себя намного лучше без гормональной контрацепции. Существуют полностью натуральные альтернативы, которые не вызовут у вас рак груди, рак шейки матки, тромбозы, аутоиммунные расстройства. И для всех врачей: Существует несколько программ обучения, которые помогут им узнать, как управлять женским здоровьем, не принимая противозачаточные таблетки".
