PPROM: "Ведение беременности" все еще возможно, даже если у вас отошли воды до того, как ребенок стал жизнеспособным

В отдельная статьяЯ рассказала о вариантах лечения беременных женщин, у которых воды отошли на раннем сроке, между 24 и 37 неделями беременности. Но как быть с <0,5% у беременных женщин если воды отошли еще раньше, до общепринятой нижней границы "жизнеспособности" (когда ребенок может выжить вне утробы матери)? [1] Например, что вы можете сделать, если у вас отошли воды на 20 неделе беременности? 

Ранее я уже писала о том, что ведение беременности (а не индукция родов/ранние роды), как правило, является разумным вариантом для мамы и малыша, когда преждевременный разрыв мембран (PPROM) происходит в период между 24 и 37 неделями. Это также возможно, стоит попробовать женщинам, у которых мешок с водой разрывается гораздо раньше. 

Некоторые могут задуматься о целесообразности ведения беременности, учитывая известные осложнения, которые могут возникнуть у матери, и потенциально тяжелые последствия для ребенка. Однако благодаря таким достижениям медицины, как назначение антибиотиков для предотвращения инфекции и стероидов, помогающих легким ребенка созреть, а также возможности механической вентиляции легких и других передовых мер жизнеобеспечения даже для самых маленьких детей, ведение беременности всегда стоит хотя бы обсудить с медицинским персоналом. 

Выживание детей, не достигших 24 недель беременности, становится все более распространенным явлением

Выживаемость детей, рожденных на 22 или 23 неделе, становится все выше при оказании необходимой медицинской помощи [2]. Кортикостероиды можно давать для ускорения развития легких у новорожденных, а также синтетическая форма легочного сурфактанта может помочь предотвратить спадение дыхательных путей при выдохе [3]. (Сурфактант - это жидкое вещество, которое естественным образом покрывает внутреннюю поверхность легких, но часто отсутствует у крайне недоношенных детей).  

Обнадеживает тот факт, что в начале 2000-х годов было проведено несколько исследований в Австралия, Германия, и Бельгия Выяснилось, что при разрыве мембраны выживает до 70% младенцев. до достижения жизнеспособности, а матери получают ведение беременности и квалифицированную медицинскую помощь [4][5][6].   

Исследование в Айове изучает выживаемость младенцев с PPROM на сроке 20 недель или раньше

Совсем недавно, в 2014 году, одна группа исследователей из Айовы сообщает Невероятная выживаемость 90% среди младенцев, у которых разрыв плодных оболочек произошел до 24 недель, а дети находились на вынашивании не менее одна дополнительная неделя [7]. Невероятно, но они также обнаружили, что 15 из 18 детей, родившихся при разрыве мембраны до 20 недель, дожили до выписки, включая одного ребенка, у которого разрыв мембраны произошел в 13 недель. Исследователи пишут:  

"Эти данные свидетельствуют о том, что неонатальное выживание возможно после второго триместра преждевременного ПРОМ в центрах, предлагающих ведение беременных, регулярное назначение антенатальных кортикостероидов и неонатальную команду, готовую к агрессивному лечению последующей неонатальной болезни легких".

Исследование, проведенное в Айове, было небольшим и включало всего 58 беременных женщин, которые находились в ожидании беременности, и все пациентки проходили лечение в одном и том же учреждении, что затрудняет определение того, распространены ли такие высокие показатели выживаемости в других учреждениях. Кроме того, конечной точкой исследования было то, дожили ли дети до выписки из больницы, без изучения того, какие серьезные, возможно, долгосрочные или постоянные, медицинские состояния возникли у этих детей. Тем не менее, данное исследование показывает, насколько далеко продвинулась акушерская наука, и что в случае возникновения ППРМ до родов не все надежды потеряны, особенно если матери получают квалифицированную помощь и наблюдение.  

Какие краткосрочные и долгосрочные осложнения обычно возникают у очень недоношенных детей? 

Исследование, проведенное в Айове, также позволило понять, чего родители могут ожидать от своих детей в ближайшем будущем. У всех младенцев в той или иной степени наблюдались начальные проблемы с легкими, такие как респираторный дистресс-синдромБольшинство детей нуждались в искусственной вентиляции легких и длительном пребывании в больнице. Более половины детей оставались в больнице не менее 3 месяцев.

После выписки младенцам обычно требовался дополнительный кислород и лекарства для легких. Более серьезные осложнения тоже встречались, но реже: внутрижелудочковое кровоизлияние наблюдалась у 15% младенцев, и менее чем у 10% были перивентрикулярная лейкомаляциячто может привести к длительной инвалидности. (Однако следует отметить, что даже дети с ограниченными возможностями могут прожить полноценную жизнь, часто вносить вклад в счастье своих семей.)  

Родителям, обеспокоенным долгосрочными последствиями преждевременных родов, стоит обратить внимание на следующее: A большое исследование В исследовании более 2,5 миллионов детей, родившихся в Швеции в период с 1973 по 1997 год, было обнаружено, что 22% из тех, кто родился в возрасте от 22 до 27 недель, и 55% из тех, кто родился до 37 недель, дожили до взрослого возраста без серьезных сопутствующих заболеваний [8]. Для сравнения, только 63% детей, родившихся в полном сроке (от 39 до 41 недели), не имели серьезных сопутствующих заболеваний во взрослом возрасте. 

Осложнения у матерей, перенесших PPROM

Осложнения у матерей с ППРМ до 24 недель аналогичны тем, которые наблюдаются при ППРМ после 24 недель, включая хориоамнионит, эндометрит, разрыв плаценты и удержанная плацента (плацента не рождается в течение 30 минут после рождения), но они встречаются чаще. Однако данные о том, можно ли избежать этих осложнений, немедленно вызвав роды, неоднозначны.  

В то время как одно исследование обнаружили, что у женщин, которые вели беременность, риск ухудшения общего состояния здоровья был почти в два раза выше, чем у женщин, которые завершали беременность немедленным вызыванием родов или процедурой дилатации и эвакуации (D&E), исследователи из Айовы не обнаружили такой разницы, когда сравнивали женщин, которые вели беременность, с женщинами, которым сразу проводили индукцию [9].   

Другое исследование найдено что у каждой седьмой женщины, чьи плодные оболочки разрываются до наступления жизнеспособности, возникают серьезные осложнения, включая сепсис, переливание крови, кровотечение и внезапную почечную недостаточность. Однако это не было связано с тем, рождаются ли дети сразу или вынашиваются дольше [10]. Напротив, наибольшему риску развития этих осложнений после разрыва мембраны до наступления жизнеспособности подвергались женщины старше 35 лет и вынашивающие близнецов.  

Краткая справка о ППРМ в результате амниоцентеза

Хотя причина разрыва мембраны часто остается неизвестной, если амниоцентез во втором триместре выявляет причину (как это происходит примерно в 1% беременностей), мембраны обычно восстанавливаются сами по себе, и ожидается хороший исход для матери и ребенка.  

Объяснение вариантов, предлагаемых женщинам, столкнувшимся с серьезными осложнениями, вызванными предшествующим родам PPROM

Хотя ведение беременности в целом является разумным вариантом для матерей с очень ранним PPROM, материнские осложнения, такие как инфекция, действительно возникают и могут быть серьезными. В тех случаях, когда ведение беременности противопоказано или становится невозможным, женщине может быть предложено прерывание беременности методом дилатации и кюретажа (D&C), аборт методом D&E, аборт с индукцией, индукция родовили (в действительно экстренных ситуациях, когда счет идет на минуты) кесарево сечение, чтобы прервать беременность. Из этих четырех вариантов индукция родов и кесарево сечение не приводят к непосредственной смерти плода и, следовательно, не являются прямым абортом.

Процедуры кесарева сечения и кесарева сечения

При хирургических процедурах как КС, так и КС и Э перед операцией может быть или не быть проведено умерщвление плода с помощью смертельной инъекции. Независимо от того, вызывается ли умерщвление плода перед процедурой или нет, и при КС, и при КС и Э жизнь плода прекращается (иногда путем расчленения и/или дробления черепа), и поэтому они считаются искусственными абортами.

Индукция родов против индукционного аборта

Разница между индукцией родов и индукционным абортом заключается в том, какие препараты используются и с намерением. Для искусственного прерывания беременности используются препараты мифепристон и мизопростол, не одобренные FDA. Мифепристон блокирует действие гормона беременности прогестерона в матке, а мизопростол вызывает сокращения матки. Еще до введения мифепристона и мизопростола в сердце плода может быть сделана смертельная инъекция, чтобы обеспечить смерть до родов.

Индукция родов, напротив, никогда не предполагает смертельной инъекции и обычно проводится с помощью мизопростола или внутривенного синтетического окситоцина (многим женщинам, которым проводили индукцию, этот препарат знаком под названием "Питоцин") для стимуляции родовой деятельности. При таких обстоятельствах плод все равно родится целым и невредимым и, возможно, живым (хотя и очень недолго, в зависимости от срока беременности).

Если PPROM приводит к осложнениям, угрожающим жизни матери, то родоразрешение до достижения жизнеспособности - когда оно, скорее всего, приведет к смерти ребенка - не является абортом по желанию (также известным как искусственный аборт). Хотя ожидается, что ребенок, родившийся слишком рано, не проживет долго после рождения (или может быть мертворожденным). Индукция родов - законная медицинская процедура используется для спасения жизни женщины при возникновении угрожающих жизни осложнений, при желании, чтобы ребенок тоже выжил, но при предвидимом и неизбежном исходе, что ребенок умрет вскоре после рождения [11].* 

Искусственный аборт не является необходимостью, даже если для спасения жизни матери необходимо прервать беременность

Благодаря достижениям медицины выживание становится возможным на все более ранних сроках беременности, и это хорошая новость для матерей, перенесших ППРМ до срока, и для их детей. Это не значит, что дети, родившиеся очень рано, не столкнутся с серьезными краткосрочными или долгосрочными, даже постоянными проблемами.

Иногда у женщины, чья беременность протекает в условиях ожидания из-за PPROM или по другой медицинской причине, возникают осложнения, требующие досрочного родоразрешения. В этом случае индукция родов для спасения жизни может трагически привести к смерти ребенка, поскольку он слишком мал, чтобы выжить вне утробы матери. Однако важно подчеркнуть, что родоразрешение в этих трагических, но иногда неизбежных случаях - не то же самое, что аборт. 

*Примечание редактора: Это рассуждение соответствует принципу двойного эффекта (ПДЭ), методу определения моральной допустимости предлагаемого действия. Мы подробно рассмотрели PDE в нашей статье о лечении внематочной беременности, которую можно найти здесь.

Ссылки: 

[1] Уотерс, Т. и Мерсер, Б. "Ведение недоношенных с преждевременным разрывом плодных оболочек вблизи предела жизнеспособности плода". AJOG, том 201, выпуск 3 (2009): стр. 230-40:https://doi.org/10.1016/j.ajog.2009.06.049

[2] Mehler K, Oberthuer A, Keller T, et al. "Survival Among Infants Born at 22 or 23 Weeks' Gestation Following Active Prenatal and Postnatal Care." JAMA Pediatr. Том 170, № 7 (2016): стр. 671-77. doi:10.1001/jamapediatrics.2016.0207

[3] Soll R. "Синтетический сурфактант для лечения респираторного дистресс-синдрома у недоношенных младенцев". Cochrane Database of Systematic Reviews (1998), Issue 3. DOI: 10.1002/14651858.CD001149. 

[4] Эверест, Н. Дж. и др. "Исходы после длительного преждевременного разрыва плодных оболочек". Архивы болезней детского возраста. Фетальное и неонатальное издание. Vol. 93,no. 3 (2008): pp. F207-11. doi:10.1136/adc.2007.118711

[5] Линднер, Вольфганг и др. "Острая дыхательная недостаточность и краткосрочный исход после преждевременного разрыва плодных оболочек и олигогидрамниоза до 20 недель беременности". Журнал педиатрии. Том 140, № 2 (2002): стр. 177-82. doi:10.1067/mpd.2002.121697

[6] Уильямс, О и др. "Современные неонатальные исходы после разрыва плодных оболочек в сроке до 25 недель с пролонгированным олигогидрамниозом". Раннее развитие человека. Vol. 85,no. 5 (2009): pp. 273-7. doi:10.1016/j.earlhumdev.2008.11.003

[7] Brumbaugh, Jane E et al. "Неонатальная выживаемость после длительного преждевременного разрыва мембран до 24 недель гестации". Акушерство и гинекология. Vol. 124, no. 5 (2014): pp. 992-98. doi:10.1097/AOG.0000000000000511

[8] Crump C, Winkleby MA, Sundquist J, Sundquist K. "Prevalence of Survival Without Major Comorbidities Among Adults Born Prematurely." JAMA.Том 322, № 16 (2019): стр. 1580-88. doi:10.1001/jama.2019.15040

[9] Sklar, Ariel et al. "Maternal morbidity after preterm premature premature rupture of membranes at <24 weeks' gestation." Американский журнал акушерства и гинекологии. Vol. 226, no. 4 (2022): pp. 558.e1-558.e11. doi:10.1016/j.ajog.2021.10.036

[10] Dotters-Katz, Sarah K et al. "Maternal Morbidity After Previable Prelabor Rupture of Membranes." Акушерство и гинекология. Vol. 129,no. 1 (2017): pp. 101-06. doi:10.1097/AOG.0000000000001803

[11] Seeds JW. "Прямой аборт или законная медицинская процедура с двойным эффектом?" Линакр Кью. Vol. 79, no. 1(2012):pp. 81-87. doi: 10.1179/002436312803571546. Epub 2012 Feb 1. PMID: 30082962; PMCID: PMC6027086.