Рождение плаценты: третий этап родов

Если представить себе роды как историю, то кульминация очевидна: рождение ребенка! Вся подготовка к родам, трудные схватки и потуги завершаются появлением на свет кричащего новорожденного. Хотя в кино и на телевидении создается впечатление, что на этом история заканчивается, эти представления не совсем точны. Хотя рождение ребенка - это то, чего каждая мать ждет с нетерпением, на самом деле она не закончила, пока не завершила третий Этап родов - рождение органа, который ее тело создало для питания ребенка в утробе матери - плаценты. 

Хотя рождение плаценты, как правило, гораздо менее тяжелый процесс, чем рождение нового человека, он не лишен трудностей и рисков. Основной риск на третьем этапе родов - это послеродовое кровотечение (ПРК), или обильное кровотечение после родов. В связи с этой потенциальной проблемой многие врачи и акушерки предпочитают более активно управлять процессом рождения плаценты, пытаясь избежать PPH. Но является ли более активное управление рождением плаценты необходимым или доказательным по сравнению с ожиданием или выжидательным подходом? Здесь мы рассмотрим данные о различных подходах к третьей стадии родов. 

Каковы стадии родов?

Для начала давайте рассмотрим все три стадии родов. 

Акт I

Сайт первая стадия родов является самым продолжительным и состоит из двух частей: ранние роды и активные роды. Ранние роды - это самое начало родового процесса. В это время шейка матки начинает расширяться и размягчаться, а схватки становятся более слабыми и могут быть непостоянными. Многие женщины предпочитают провести ранний период родов дома, так как он может длиться несколько часов или даже дней, особенно у тех, кто рожает впервые. 

Активные роды начинаются, когда шейка матки расширяется более чем на 6 см, а схватки становятся сильнее, ближе друг к другу и происходят более регулярно. Как правило, именно в это время большинство медицинских работников советуют женщинам отправиться в больницу или роддом, если они не собираются рожать дома, и именно в это время у вас могут отойти воды. Активные роды обычно длятся от 4 до 8 часов.

Акт II

Вы официально переехали в вторая стадия родов как только начнется главное событие: рождение вашего малыша! Выталкивание ребенка может быть очень быстрым процессом или занимать больше времени, в зависимости от вашего положения, положения вашего ребенка и того, рожали ли вы раньше. 

Акт III

После благополучного рождения ребенка вы перейдете к третьей стадии родов - рождению плаценты. Ваш врач или акушерка будут следить за появлением небольших схваток, которые сигнализируют о том, что плацента отделяется от матки и готова к родам. Они также могут использовать физические или медицинские вмешательства, которые помогут родить плаценту. Существуют различные мнения о том, какой уровень управления необходим для обеспечения здоровой и безопасной третьей стадии родов. Эти три подхода называются ожидаемым, активным и смешанным ведением. 

Ожидаемое, активное и смешанное ведение третьего этапа родов

Что именно представляют собой эти три подхода к третьей стадии родов и как каждый из них выглядит на практике? Вот краткое описание.

Управление ожиданием

Этот подход лучше всего описать как “безрукий” подход, ожидающий, пока плацента родится естественным путем. Если ваш врач или акушерка использует этот подход, он или она будет ждать, пока у вас не начнутся послеродовые схватки, которые приведут к естественному отделению плаценты от матки. Затем он либо научит вас выталкивать ее, либо позволит ей выйти самостоятельно под действием силы тяжести. Никаких вмешательств не предусмотрено, и пуповина не будет зажиматься или перерезаться до тех пор, пока не произойдет рождение плаценты или пока пуповина не перестанет пульсировать. 

Активное управление

Это более “практичный” метод, при котором врач использует вмешательства, чтобы помочь рождению плаценты и избежать сильной потери крови после родов (что, опять же, называется послеродовым кровотечением (ПРК)). Основное используемое вмешательство - это введение (внутримышечно или через капельницу) Питоцин, синтетическая форма гормона окситоцина. Этот препарат помогает матке быстрее сокращаться после родов и помогает снизить частоту тяжелых, но не умеренных случаев ППГ (подробнее об этом ниже). 

Активное ведение также традиционно включает физические вмешательства, такие как перетягивание пуповины или ручное давление на живот женщины над маткой, а также пережатие пуповины на ранних сроках, пока она еще не перестала пульсировать. Однако современное активное ведение беременности обычно не предполагает раннего пережатия пуповины, поскольку большинство организаций (включая ACOG, Американский колледж акушерства и гинекологии) рекомендуем задержка зажима пуповины. 

Смешанное управление

На практике смешанное ведение - это то, к чему тяготеют многие врачи и акушерки в больницах США, поскольку традиционное определение активного ведения включает в себя раннее пережатие пуповины. Это может выглядеть как введение Питоцина, но предоставление возможности родить плаценту без какой-либо ручной помощи, и обычно не включает в себя раннее пережатие пуповины, так как этот метод в значительной степени вышел из практики. Важно отметить, что многие исследования, проведенные на эту тему, на самом деле говорят о смешанном ведении, когда говорят об “активном ведении”, поскольку традиционное активное ведение включает в себя все три направления: питоцин, раннее пережатие пуповины и перетягивание или тракцию пуповины.

Исторический подход к третьей стадии родов 

Основная причина, по которой медицинские работники начали применять определенные вмешательства, такие как питоцин и перетягивание пуповины, заключается в том, что фокус внимания на третьем этапе родов в значительной степени сместился на попытки предотвратить ППГ. Исторически, Чаще всего рождение плаценты происходило естественным путем, а затем проводилось лечение ППГ. если это случилось, используя методы Например, влагалищная упаковка или дача роженице “родового чая”, приготовленного из гриба спорыньи, который вызывал сокращения матки [1]. Эти меры были ответ к повышенному кровотечению, а не профилактика меры. 

В начале 1900-х годов в Великобритании врач доктор Барри Харт начал давать спорынью. до ППГ возникла как способ предотвращения слишком сильного кровотечения, что стало первым примером более активного ведения третьей стадии родов. После его открытия в 1950-х годах Питоцин постепенно превратился в профилактическое средство, поскольку спорынья, как известно, имеет серьезные побочные эффекты у некоторых женщин. Со временем все больше врачей считали необходимым вводить Питоцин во время родов, чтобы помочь матке быстрее сократиться и снизить вероятность кровотечения.

Какой подход к родам через плаценту наиболее обоснован?

Это сложный вопрос, на который нет универсального ответа. Решение об активном или ожидаемом ведении во многом зависит от того, насколько высок риск ППГ, поскольку предотвращение кровотечения - основная причина, по которой врачи практикуют активное или смешанное ведение (в отличие от ожидаемого). 

Это зависит от ваших личных факторов риска PPH

Исследования показать что наибольшему риску развития ППГ подвержены женщины старше 35 лет, имеющие в анамнезе преждевременные роды, кесарево сечение, рождение крупного ребенка (более 8 фунтов 13 унций) или ребенка, которому трудно дышать после рождения (неонатальная асфиксия) [2]. Женщины с предлежанием плаценты, удержанной плацентой (части плаценты, оставшиеся в матке после рождения), аномальной анатомией матки из-за фибромиомы или те, у кого произошел разрыв матки, могут также подвержены повышенному риску развития ППГ. 

У женщин с низким риском преимущества активного ведения менее очевидны

Для тех, кто не при высоком риске кровоизлияния, большинство доказательств указывает на слабую (минимальную) пользу от использования активного управления. Кокрановское исследование 2019 года обзор обнаружили, что у женщин с низким риском не было значимой разницы в тяжелой степени ППГ (кровопотеря более 1000 мл, что эквивалентно половине 2-литровой бутылки безалкогольного напитка) или необходимости отправки ребенка в отделение реанимации и интенсивной терапии по сравнению с отсутствием таковой [3]. Даже когда они изучили данные, полученные в ходе исследования все женщин (включая тех, кто находился в группе повышенного риска), исследователи все же пришли к выводу, что нет уверенности в том, что активное ведение снижает риск развития тяжелой формы ППГ, то есть кровопотери объемом более 1000 мл. 

Однако исследователи отметили, что активное ведение, вероятно, снижает частоту кровопотери более 500 мл, а также может уменьшить потребность в переливании материнской крови. 

Противоречивые исследования

И наоборот, другой исследование В исследовании 2013 года, в котором использовались данные более 32 000 беременных женщин с низким риском, получавших акушерскую помощь в Новой Зеландии, было обнаружено, что у тех, кто получал активное ведение (около половины группы), фактически было 276% выше частота ППГ объемом более 500 мл по сравнению с женщинами, которые находились только на этапе ведения беременности, что, возможно, связано с ручным перетягиванием пуповины [4]. Важно отметить, что результаты этих исследований являются обсервационными, то есть полученными при наблюдении за исходом родов в процессе их протекания, и не являются частью рандомизированного исследования с контролем всех переменных. Для контекста, 

Итоги по Питоцину и активному ведению третьей стадии родов

Все эти данные, взятые в совокупности, указывают на неопределенные преимущества активного управления, но в то же время не содержат четких критериев против его использования. Если вы находитесь в повышенный риск ППГ, Поэтому, возможно, более важно рассмотреть возможность активного лечения для предотвращения чрезмерного кровотечения после родов.

Те, кто относится к группе низкого риска, могут получить меньше преимуществ от активного ведения родов и, возможно, захотят более тщательно взвесить риски использования Питоцина после родов (например, его связь с послеродовой тревогой и депрессией) [5]. В любом случае, это отличная идея - поговорить с врачом или акушеркой о ведении третьей стадии родов до вы рожаете. Хотя, возможно, легко забыть обо всем, что происходит после рождения вашего драгоценного малыша, роды еще не закончились, как только новорожденного положили вам на руки! 

Ссылки:

[1] Чемберлен Г. Британская материнская смертность в XIX и начале XX века. J R Soc Med. 2006 Nov;99(11):559-63. doi: 10.1177/014107680609901113. Erratum in: J R Soc Med. 2025 Jan 22:1410768241310682. doi: 10.1177/01410768241310682. PMID: 17082299; PMCID: PMC1633559.

[2]Pubu ZM, Bianba ZM, Yang G, CyRen LM, Pubu DJ, Suo Lang KZ, Zhen B, Zhaxi QZ, Nyma ZG. Факторы, влияющие на риск послеродового кровотечения у беременных женщин в медицинских учреждениях Тибета. Med Sci Monit. 2021 Feb 13;27:e928568. doi: 10.12659/MSM.928568. PMID: 33579890; PMCID: PMC7887994.

[3] Begley CM, Gyte GM, Devane D, McGuire W, Weeks A, Biesty LM. Активное и ожидающее ведение женщин на третьей стадии родов. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Feb 13;2(2):CD007412. doi: 10.1002/14651858.CD007412.pub5. PMID: 30754073; PMCID: PMC6372362.

[4] Диксон Л., Трейси С.К., Гиллиланд К., Флетчер Л., Хендри К., Пэйрман С. Результаты физиологических и активных родов на третьем этапе среди женщин в Новой Зеландии. Midwifery. 2013 Jan;29(1):67-74. doi: 10.1016/j.midw.2011.11.003. Epub 2011 Dec 20. PMID: 22188999.

[5] Kroll-Desrosiers AR, Nephew BC, Babb JA, Guilarte-Walker Y, Moore Simas TA, Deligiannidis KM. Ассоциация применения синтетического окситоцина в околородовой период и депрессивных и тревожных расстройств в течение первого послеродового года. Depress Anxiety. 2017 Feb;34(2):137-146. doi: 10.1002/da.22599. PMID: 28133901; PMCID: PMC5310833.