Делать VBAC или не делать VBAC?

В сентябре 2020 года я начала гулять по району, как будто это была работа. Я делала круги мимо наших соседей в любое время суток, толкала коляску, выгуливала собаку, слушала подкаст. Даже надев маску, когда это было необходимо, потому что в Калифорнии был сезон лесных пожаров, я все равно была полна решимости пройти эти мили! Потом я возвращалась домой, чтобы попрыгать на мяче для йоги, поедая финики и запивая их чаем из листьев красной малины.

Я отчаянно хотела родить второго ребенка как можно скорее, потому что у меня был крайний срок. Мой акушер уговорил меня запланировать повторное кесарево сечение в 40 недель и 4 дня. Только около 50% беременностей проходят так далеко, а стресс статистика в тот момент, когда мне нужно было расслабиться, если я хотела, чтобы мои первые вагинальные роды прошли гладко! Я очень хотела вагинальных родов после кесарева сечения (VBAC).

Мои первые роды прошли через кесарево сечение, но я надеялась, что мои вторые роды пройдут по-другому.

Мой первый ребенок был в ягодичном предлежании. После неудачной попытки наружного родоразрешения в 36 недель я запланировала кесарево сечение на дату родов. В 11:00 в день рождения моего старшего ребенка я вошла в операционную на своих собственных ногах, в своих несочетаемых носках. Через 51 минуту она родилась. У меня никогда не было схваток.

Прошло два года, и вот я уже вышагиваю по улицам нашего района в маске, просматриваю подкасты о родах и пытаюсь подготовиться к "естественным родам". Если бы я могла вернуться в прошлое, я бы, наверное, отказалась от планирования повторного кесарева сечения, потому что нависшая угроза не вызывала у меня ничего, кроме беспокойства. К счастью, когда до "крайнего срока" оставалось всего 36 часов, в 40 недель и 2 дня, я сделал У меня начались схватки, и я родила без медикаментозных вагинальных родов, на которые так надеялась.

Термины, которые нужно знать: VBAC и TOLAC 

Вы такая же, как я? Беременна снова, в анамнезе кесарево сечение, и надеетесь, что на этот раз все пройдет по-другому? Давайте обсудим VBAC: Вагинальные роды после кесарева сечения.

Во-первых, вы наверняка услышите термин "TOLAC" и обидитесь. Он расшифровывается как "родовые испытания после кесарева сечения". Как и некоторые другие акушерские термины (смотрите-ка, "преклонный материнский возраст"), этот может показаться очень осуждающим. "О, вы собираетесь пусть мне попробуйте для работы? Как великодушно с вашей стороны". Но помните, что безопасность вас и вашего ребенка для врача превыше всего. И иногда это может проявляться в чрезмерной осторожности. Хорошая новость заключается в том, что старого правила о повторном кесаревом сечении больше нет. У вас есть и возможность, и право выбирать, какое лечение вы получите.

Плюсы VBAC

Кто-то может задаться вопросом, почему бы не сделать еще одно кесарево сечение? На самом деле у VBAC есть ряд преимуществ. При вагинальных родах восстановление будет короче и легче, чем при кесаревом сечении, а значит, вам будет проще принять ребенка дома вместе со старшими братьями и сестрами. Кроме того, вы избежите серьезной операции на брюшной полости с сопутствующими рисками кровотечения, образования сгустков крови и инфекции. А поскольку TOLAC становится более рискованным Если у вас в анамнезе было несколько кесаревых сечений, успешное проведение VBAC улучшит ваши перспективы на будущие беременности и роды, на которые вы можете рассчитывать.

Риски VBAC

Наибольший риск TOLAC заключается в следующем разрыв маткивозникает примерно в 1/300 случаев VBAC (и тем чаще, чем больше кесаревых сечений вы перенесли). Хотя это очень редкое осложнение, оно довольно серьезно и требует экстренного кесарева сечения, чтобы избежать смерти младенца или повреждения мозга, или смерти матери, кровотечения или гистерэктомии.

Менее опасно (но все же стоит учитывать) неудачное TOLAC (требующее срочного повторного кесарева сечения). скорее всего осложнений и исходов хуже, чем при плановом кесаревом сечении, включая большую вероятность кровотечения и инфекции. 

Короче говоря, плановое повторное кесарево переносится подробнее риски, но неудачный TOLAC имеет потенциал для хуже риски. Вот почему так важно взвесить эти риски и преимущества вагинальных родов, принимая во внимание вашу личную историю болезни, с помощью вашего врача.

История VBAC в Америке

Показатели родов с кесаревым сечением и VBAC исторически колебались. В 1970 году только 5% всех родов было кесаревым сечением, но в настоящее время количество увеличилось до 22,8% к 1989 году [1]. Поначалу политика "раз кесарево, всегда кесарево" удерживала показатели VBAC на очень низком уровне, пока преимущества VBAC не стали более широко признаны. В период с 1985 по 1996 год показатель VBAC вырос с 5% до 28,3%, после чего связанное с этим увеличение числа разрывов матки и опасения по поводу профессиональной ответственности привели к резкому снижению до 8,5% к 2006 году [1].

Исследования улучшились, и благодаря публикациям NIH в 2010 году и ACOG в 2010 и 2017 годах, более безопасные и консервативные стандарты достигли относительно устойчивой тенденции, когда в течение последнего десятилетия первичное кесарево сечение учтено Примерно 32% родов, а VBAC - примерно 14% родов с кесаревым сечением в анамнезе.

Хотят ли женщины на самом деле делать VBAC?

По данным исследования 2014 года, около 48% беременных женщин с кесаревым сечением в анамнезе хотели провести VBAC, но 46% из них было отказано в возможности попробовать.

Сравните это со статистикой исследования 2014 года, согласно которой примерно 48% беременных женщин с кесаревым сечением в анамнезе хотели сделать VBAC, но 46% из них были отклонены возможность попробовать [2]. Это означает, что если для вас важен VBAC, вам придется вооружиться информацией и быть готовой бороться за эту возможность.

Конечно, это также означает, что 52% женщин предпочли бы запланировать повторное кесарево сечение по целому ряду причин. При принятии решения о планировании TOLAC/VBAC нет никаких "должен", и предпочтения матери являются таким же важным фактором, как и медицинские шансы и показания, которые вы обсуждаете на приеме у врача. А это значит, что в конце концов вам предстоит принять личное решение...

Следует вы попытаться сделать VBAC?

Если вы читаете эту статью и снова ожидаете ребенка после кесарева сечения, то, несомненно, задаетесь вопросом, что вся эта информация означает для выи стоит ли вам планировать повторное кесарево сечение или планировать TOLAC. Прежде всего, подумайте, почему VBAC или кесарево сечение важны для вас. Надеетесь ли вы исцелиться от прошлого травматичного опыта родов? Мой совет в процессе принятия решения - не придавать слишком большого значения этому одному элементу вашего плана родов и обязательно рассмотреть возможность консультации в ваших приготовлениях.

Что такое Ваш Шансы на успешное VBAC? 

Во-вторых, рассмотрите факторы, которые определяют ваш личный потенциал для успешного VBAC. Хорошая новость заключается в том, что шансы, скорее всего, не в вашу пользу, поскольку 60-80% попыток VBAC оказываются успешными [2]. Исследования показывают, что риск VBAC не увеличивается даже при рождении близнецов по сравнению с одним ребенком [2]. Ожирение, определяемое индексом массы тела более 30, действительно снижает шансы женщины на успешное проведение VBAC, но даже в этом случае процент успешных попыток все равно составляет около 60%. Более того, у женщин с ожирением вероятность осложнений при кесаревом сечении выше, чем у женщин с нормальным весом, что указывает на то, что VBAC может быть особенно полезен для таких женщин [2]. 

Существует ресурс, который поможет вам оценить успех VBAC в цифрах. Сеть отделений медицины материнства и плода предоставляет калькулятор на их сайте. В ней учитываются различные данные, позволяющие предположить, насколько велика вероятность успешных вагинальных родов у таких женщин, как вы. Важно знать, что "ни одна модель прогнозирования VBAC не привела к улучшению результатов" [2]. Тем не менее, калькулятор может оказаться полезным для вас, если вы, как и я, любите готовиться и хотите вооружиться информацией для обсуждения с врачом. 

Самое главное - это не не процент, который выдает калькулятор, а ощущение, что все факторы в вашу пользу для успешного VBAC. Например, я родила своего второго ребенка в 31 год. Мне делали кесарево сечение, потому что мой первый ребенок был ягодичным, поэтому, пока мой второй ребенок был головкой вниз, я была хорошим кандидатом на TOLAC. Однако, поскольку у меня никогда не было вагинальных родов, калькулятор MFMU дал мне 78% шансов на успех. К четвертому ребенку мне было уже 35 лет, но, имея за плечами два успешных VBAC, калькулятор повысил мои шансы до 95%. Так что учитывайте историю своего здоровья и поговорите с врачом. Они должны следовать рекомендациям ACOG последние рекомендации, который как никогда поддерживает TOLAC.

Тип разреза при кесаревом сечении имеет значение

К сожалению, вы, скорее всего, не являетесь кандидатом на TOLAC, если у вас был высокий вертикальный, или "классический", разрез. Удивительно, но вы со стороны не видно. какой именно разрез был сделан на вашей матке, поэтому вам стоит уточнить это в медицинской карте, чтобы убедиться, что все в порядке. Высокие вертикальные разрезы - это наиболее часто используемые для очень ранних родов (не ранее 24 недель беременности). Низкие вертикальные разрезы, хотя и несут несколько повышенный риск разрыва матки по сравнению с низкими поперечными разрезами, все же подходят для TOLAC, согласно Рекомендации ACOG.

Некоторые другие моменты, которые могут обеспокоить вашего врача, а именно не Согласно рекомендациям ACOG, бланкетные исключения для TOLAC/VBAC включают в себя: просроченный срок родов, крупные размеры ребенка на снимках или многократное кесарево сечение в анамнезе. Все эти вопросы стоит обсудить с врачом, но сами по себе они не должны запрещать вам проведение TOLAC.

Некоторые другие моменты, которые могут обеспокоить вашего врача, а именно не Согласно рекомендациям ACOG, бланкетные исключения для TOLAC/VBAC включают в себя: просроченный срок родов, крупные размеры ребенка на снимках или многократное кесарево сечение в анамнезе. Все эти моменты стоит обсудить с врачом, но сами по себе они не должны запрещать вам проведение TOLAC. Рекомендации ACOG 2017 года на сегодняшний день являются наиболее благоприятными для VBAC, поэтому, если ваш врач не так уверен в этом, как вы, возможно, вам стоит обратиться за вторым мнением. Некоторые больницы и врачи относятся к VBAC более спокойно, чем другие, поэтому выбирайте врача или акушерку, которые поддерживают вас (а не просто терпят), если VBAC - это что-то важное для вас.

Где вы можете сделать VBAC и кто может помочь вам сделать VBAC?

В зависимости от того, по какой причине вам ранее делали кесарево сечение, о домашних родах может не быть и речи. На сайте VBAC Link есть подробная, продуманная статья именно на эту тему. Пожалуй, два наиболее важных момента из нее: 1) "наличие предыдущих кесаревых родов не отнесет вас к категории высокого риска" и 2) "на сегодняшний день нет ни одного убедительного исследования домашних родов VBAC.... нет никаких рецензируемых научных данных, подтверждающих, что HBAC [домашние роды после кесарева сечения] несут больший риск, чем домашние роды для тех, у кого не было кесарева сечения".

Некоторые центры родовспоможения принимают пациентов с VBAC, если вы не являетесь кандидатом на домашние роды, или если вы не заинтересованы в домашних родах, но все же желают, чтобы роды были менее медикаментозными. A исследование 2018 года выяснилось, что акушерская помощь может значительно повысить вероятность успешного VBAC, поэтому, если домашние роды или родовой центр вам не подходят, найдите больницу с акушерским отделением [3]. Если вы рожаете в роддоме, убедитесь, что его сотрудники заключили договор о переводе в больницу с собственной анестезиологией на случай, если вас придется перевести для экстренного кесарева сечения. Наличие анестезиологического персонала в больнице к моменту вашего прибытия крайне важно, поскольку в экстренных случаях каждая секунда на счету.

A исследование 2018 года Выяснилось, что акушерская помощь также может значительно повысить вероятность успешного VBAC, поэтому, если домашние роды или родовой центр вам не подходят, подумайте о том, чтобы найти больницу, где есть акушерство. 

Независимо от того, где вы рожаете, подумайте о том, чтобы нанять доулу. Согласно VBAC Link, пока не существует исследований, посвященных влиянию помощи доулы именно на ситуации VBAC. Тем не менее, что мы знаем По мнению специалистов, помощь доулы снижает шансы на кесарево сечение, увеличивает шансы на вагинальные роды, сокращает время родов и увеличивает количество баллов APGAR у ребенка при рождении - все это может быть особенно важно для мам с VBAC. 

Итак, вы решились на VBAC: Вот чего стоит ожидать

По мере приближения родов ваш врач, возможно, захочет назначить повторное кесарево сечение "на всякий случай", как это было со мной. Помните, что вы имеете право согласиться или отказаться от любой медицинской процедуры, проводимой в отношении вас. Мне не предлагали индукцию во время моего первого VBAC, но мне делали индукцию во время второго и третьего VBAC, так что ваш опыт может отличаться. Однако возможности индукции ограничены, поскольку мизопростол противопоказан при TOLAC, так как он повышает риск разрыва матки [2]. (Мне вводили Питоцин). Однако знайте, что TOLAC/VBAC не ограничивает вашу возможность получить эпидуральную анестезию [2]. (Мне вводили эпидуралку во время индукции).

Если вы рожаете в больнице и, возможно, в роддоме, вам, скорее всего, потребуется постоянный электронный мониторинг плода (ЭМП). Сердцебиение ребенка - один из немногих показателей, который может указать на то, что что-то не так, в случае разрыва матки, когда Каждая минута на счету чтобы спасти жизнь ребенка. К счастью, во многих учреждениях есть мобильные ЭФМ, когда вы можете прикрепить блок мониторинга к капельнице и ходить с ним по коридорам. В некоторых учреждениях есть и беспроводные ЭФМ. 

Помните, что, даже если вы решили планировать повторное кесарево сечение, роды могут начаться сами по себе до назначенной даты, и если вы уже прогрессируете, может быть рекомендовано испытательный труд в любом случае. Помните, что, как и ваше первичное кесарево сечение, вероятно, не было вашим первым планом, так и дети рождаются по своему собственному графику.

Итоги

Выбор VBAC или повторного кесарева сечения - это личное решение, и нет правильного или неправильного ответа для любой женщины или любой беременности. Прислушайтесь к своей интуиции и вместе с врачом проведите исследование, чтобы иметь представление о своем индивидуальном риске. Я надеюсь, что, когда вы будете приближаться к своим следующим родам, вы сможете обрести покой и исцеление, в которых вы нуждаетесь, независимо от того, по какому пути пойдут ваши роды.

Дополнительное чтение:

Почему так важно отсроченное зажатие пуповины?

Что такое щадящее кесарево сечение?

Ссылки:

[1] Практический бюллетень № 184: Вагинальные роды после кесарева сечения. Obstetrics & Gynecology 130(5):p e217-e233, November 2017. | DOI: 10.1097/AOG.0000000000002398 

[2] Declercq ER, Sakala C, Corry MP, Applebaum S, Herrlich A. Major Survey Findings of Listening to Mothers(SM) III: Pregnancy and Birth: Report of the Third National U.S. Survey of Women's Childbearing Experiences. J Perinat Educ. 2014 Winter;23(1):9-16. doi: 10.1891/1058-1243.23.1.9. PMID: 24453463; PMCID: PMC3894594.

[3] Vedam S, Stoll K, MacDorman M, Declercq E, Cramer R, Cheyney M, Fisher T, Butt E, Yang YT, Powell Kennedy H. Картирование интеграции акушерок по всей территории США: Влияние на доступ, справедливость и результаты. PLoS One. 2018 Feb 21;13(2):e0192523. doi: 10.1371/journal.pone.0192523. PMID: 29466389; PMCID: PMC5821332.