Учитывая недавнюю отмену Роэ против Вейда и пугающий заголовки Последующие за этим события привели к тому, что сейчас американские женщины, как никогда раньше, сомневаются в медицинской помощи и информации, которую они получают во время беременности. Многие беременные женщины слышали или читали, что они не смогут получить надлежащую медицинскую помощь, если у них случится выкидыш (мы рассмотрели это заблуждение здесь), или внематочная беременностьили если у них развивается инфекция, если воды отошли слишком рано. Сегодня мы поговорим о преждевременном разрыве плодных оболочек амниотического мешка (широко известном как преждевременный отход вод), а также о том, могут ли беременные женщины получить необходимое лечение, если это произошло, даже в послеродовом периоде.Косуля Америка.
Обычно у женщины отходят воды во время труд
В большинстве случаев во время родов у беременной женщины отходят воды. Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) заметки что примерно в 8% случаев у женщин, находящихся на 37 неделе беременности или позже, отходят воды до Они начинают рожать, и это называется преждевременным или предродовым разрывом мембран (PROM). В таких случаях роды обычно начинаются сами по себе в течение 24 часов. Женщина, у которой отошли воды, но затем не Если роды начались спонтанно в течение 24 часов, врач может рекомендовать индукцию из-за риска развития инфекции, когда "пузырь", предохраняющий ребенка от инфекции, по сути, лопнул.
Но у некоторых женщин воды отходят до (даже задолго до) 37 недель (именно тогда ребенок считается "ранним сроком" и готов к рождению). Такая ситуация называется преждевременным преждевременным разрывом мембран (ППРМ), и от нее ежегодно страдают тысячи женщин. PPROM вызывает беспокойство прежде всего потому, что, как я уже писал выше, за этим обычно вскоре следуют роды. На самом деле, более половины женщин с PPROM рожают в течение одной недели после этого события. Это сложная с медицинской точки зрения ситуация, потому что ребенок, родившийся слишком рано, имеет более высокий риск смерти и подвержен потенциально пожизненным проблемам со здоровьем. К счастью, благодаря современным достижениям медицины даже у крайне недоношенных детей есть шанс на жизнь, и Многие могут вести здоровый образ жизни несмотря на очень скалистый старт [1].
Через какое время после PPROM начнутся роды?
Хотя старые исследования с небольшим объемом выборки постоянно показывали, что более половины женщин рожают в течение одной недели после PPROM, продолжительность времени между разрывом мембраны и родами находится в обратной зависимости от того, насколько рано произошел разрыв мембраны, согласно рекомендациям ACOG [2]. Это означает, что чем раньше у женщины отошли воды, тем больше времени может пройти до начала родов. Чем дальше по сроку беременности женщина находится, тем меньше времени может пройти с момента отхождения вод до начала родов.
Иногда женщины, у которых воды отошли до 24 недель, вынашивают ребенка еще от двух до пяти недель, а некоторые - и того дольше. В одном из исследований 174 ребенка найдено Половина женщин, у которых разрыв мембраны произошел до 24 недель, вынашивали своих детей еще как минимум 6 недель, а одна женщина оставалась беременной еще 17 недель, и ее ребенок дожил до выписки из больницы (конец срока исследования) [2]. Фонд PPROM отмечает, что гестационный возраст на момент рождения, а не на момент возникновения ППРМ, является "ключевым предиктором выживаемости".
Какие существуют варианты лечения при PPROM?
Американский колледж акушеров и гинекологов имеет набор клинических рекомендаций что врачи могут предпринять при возникновении этого осложнения. Два варианта лечения - ведение беременности или индукция родов (преждевременные роды). Тип медицинской помощи, рекомендуемый ACOG, во многом зависит от срока беременности, хотя необходимо учитывать и другие осложнения. Как правило, чем позже наступает PPROM во время беременности, тем лучше исход, поскольку у будущего ребенка было больше времени для внутриутробного развития.
Ведение беременности включает в себя наблюдение за состоянием здоровья матери и ее будущего ребенка дома или, как это часто бывает, в больнице. Там она может получать такие препараты, как антибиотики для борьбы с инфекцией или инъекции кортикостероидов, чтобы помочь легким новорожденного быстрее созреть. Цель ведения беременных - дать ребенку больше времени в утробе матери и в то же время сбалансировать риски (например, опасные для жизни инфекции), которым подвергается мать. Если возникают дополнительные осложнения, обычно рекомендуется индукция, чтобы сохранить жизнь матери.
По результатам исследования, ведение беременных часто является лучшим вариантом для лечения PPROM на сроке от 24 до 37 недель беременности
У беременных женщин, у которых PPROM возник на сроке от 24 до 37 недель без каких-либо дополнительных осложнений, ведение в ожидании было связано с лучшими результатами для матери и ребенка по сравнению с немедленным вызыванием родов, поскольку найдено по результатам мета-анализа, проведенного в 2017 году [3]. Этот тип исследования объединяет данные нескольких исследований для выявления эффекта (который может быть трудно определить в отдельных исследованиях, если вы изучаете редкое осложнение) и считается самым сильным уровнем научных доказательств. Результаты исследования были опубликованы в журнале Кокрановская база данных систематических обзоровпрестижный и уважаемый журнал.
Исследователи пришли к такому выводу, проанализировав результаты 12 клинических исследований, 7 из которых были проведены в США. В этих исследованиях приняли участие 3617 беременных женщин, у которых разрыв мембраны произошел на сроке от 24 до 37 недель беременности. Женщинам в случайном порядке назначили лечение: либо досрочное родоразрешение путем вызывания родов, либо ведение беременности.
В исследованиях использовался срок беременности 24 недели, потому что уже давно считается, что дети жизнеспособны, или способны выжить вне утробы матери, начиная с 24 недель. Некоторые считают, что жизнеспособность наступает раньше, примерно в 22 или 23 недели, учитывая, что дети, рожденные в этом возрасте, имеют выжил (мировой самый недоношенный ребенок родился в 2020 году в возрасте всего 21 недели и 1 дня).
Все показатели здоровья, кроме одного, были лучше в группе беременных по сравнению с группой ранних родов
Исследователи обнаружили, что по сравнению с немедленными родами через индукцию, когда матери с PPROM находились в состоянии ожидания:
- Заболеваемость респираторный дистресс-синдром (затрудненное дыхание) для младенцев снизилась с 10,9% до 8,4%
- Число младенцев, нуждающихся в искусственной вентиляции легких, снизилось с 11% до 8,6%
- Частота госпитализации в неонатальную реанимацию в течение первых 28 дней жизни снизилась с 49,7% до 42,8%
- Частота кесаревых сечений у женщин снизилась с 21,7% до 17,2%
- Заболеваемость эндометритом (инфекцией матки) снизилась с 0,26% до 0,16%
- Частота возникновения хориоамнионита у матерей роза от 0,51 до 1,03%*
Наибольший риск при ведении беременности - хориоамнионит
ХориоамнионитХориоамнионит, также известный как внутриутробная инфекция, - относительно распространенное осложнение ППРМ, при котором инфицируется амниотическая жидкость, плацента, плод, плодные оболочки или децидуа (оболочка, выстилающая матку во время беременности). В метаанализе было показано, что у женщин с индуцированными и ранними родами риск развития хориоамнионита был ниже, но это наблюдалось только в том случае, если роды происходили в течение 24 часов после PPROM. Насколько распространен хориоамнионит? Согласно рекомендациям ACOG, в других исследованиях хориоамнионит после PPROM встречается гораздо чаще - от 15% до 35% случаев.
Хориоамнионит после PPROM может привести к сепсису
Хориоамнионит вызывает беспокойство, поскольку он может привести к сепсису (инфекции кровотока) у мамы и/или ребенка. Примерно у 1-5 процентов матерей с хориоамнионитом после PPROM развивается сепсис, который может быть опасен для жизни. Часто лечение заключается в начале родов, чтобы изгнать инфицированную жидкость и ткани вместе с, надеемся, здоровым ребенком. Очень редко сообщалось о случаях смерти матерей от сепсиса после PPROM.
Сепсис может возникать и у младенцев и является основной причиной их смерти. Частота сепсиса у младенцев была одинаковой между группами матерей, участвовавших в анализе: 3,7% при ожидаемом ведении беременности по сравнению с 3,4% при немедленных родах.
Показатели выживаемости в группах беременных и первородящих были очень высокими
Анализ показал, что, хотя некоторые из этих детей, к сожалению, умерли в утробе матери или вскоре после рождения, около 97% выжили, родившись раньше срока в результате искусственных родов, и почти 99% - в результате ведения беременных. Как показали другие исследования, Большинство детей, рожденных после 24 недель, выживают, если им оказывается необходимая медицинская помощь.
Редкие осложнения встречались в равной степени в обеих группах
Разрыв плаценты (отслоение плаценты от стенки матки до рождения), выпадение пуповины (Пуповина выходит из родового канала раньше ребенка), перивентрикулярная лейкомаляция (повреждение определенного участка мозговой ткани), внутрижелудочковое кровоизлияние (кровоизлияние в участки мозга, заполненные спинномозговой жидкостью), и некротизирующий энтероколит (воспаление или гибель тканей кишечника) происходило очень редко и в равной степени как в группе беременных, так и в группе первородящих.
Женщины и младенцы с PPROM могут процветать при правильном, научно обоснованном уходе
Конечно, слишком ранний отход вод - это стресс и страх для мамы. К счастью, существуют научно обоснованные рекомендации, которыми руководствуются беременные женщины и их медицинские работники, принимая решение о том, следует ли вызывать роды для скорейшего рождения ребенка или продолжать беременность под тщательным наблюдением (и, возможно, в стационаре). Благодаря развитию медицинских технологий, дети, рожденные после 24 недель, имеют отличные показатели выживаемости, и даже дети младшего возраста выживают с большей вероятностью. Никто не хочет рожать раньше срока или чтобы роды прошли не по плану, но женщины и Их дети, как правило, хорошо развиваются даже в случае PPROM после 24 недель.
Примечание автора: В отдельной статье я рассматриваю более сложный вопрос о ППР до жизнеспособности (24 недели), а также о том, является ли аборт уместным или необходимым методом лечения ППР до жизнеспособности. Читайте здесь.
Ссылки:
[1] Crump C, Winkleby MA, Sundquist J, Sundquist K. Prevalence of Survival Without Major Comorbidities Among Adults Born Prematurely. JAMA. 2019;322(16):1580–1588. doi:10.1001/jama.2019.15040 [2] Brumbaugh, Jane E et al. "Неонатальная выживаемость после длительного преждевременного разрыва мембран до 24 недель гестации". Акушерство и гинекология vol. 124,5 (2014): 992-998. doi:10.1097/AOG.0000000000000511 [3] Бонд, Диана М и др. "Планируемые ранние роды в сравнении с ожидаемым ведением женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек до 37 недель гестации для улучшения исхода беременности". Кокрановская база данных систематических обзоров vol. 3,3 CD004735. 3 Mar. 2017, doi:10.1002/14651858.CD004735.pub4
