На ранних сроках моей первой беременности мой акушер предложил мне пройти новую форму пренатального генетического тестирования. Тест назывался неинвазивное пренатальное тестирование (NIPT), анализирует частицы ДНК из крови беременной матери в течение первого триместра, чтобы определить вероятность наличия у ребенка определенных генетических заболеваний.
Как и любой другой скрининговый тест, НИПТ может дать неверные результатыИ когда я была беременна, я хотела узнать, как часто это случается, прежде чем соглашаться на тест. Но когда я спросила об этом, ни акушерка, ни ее медсестра не предложили ответа, а вместо этого отмахнулись от меня и стали давить на меня до такой степени, что я почувствовала, что у меня нет выбора. Их неспособность ответить на этот основной вопрос - то ли потому, что они не знали ответа, то ли потому, что по какой-то причине считали, что предоставление этой информации может отговорить меня от тестирования, - была обескураживающей. (Хотя я был ошеломлен этим опытом, мне не следовало удивляться, потому что данные свидетельствуют что врачи плохо консультируют женщин по вопросам пренатального тестирования и часто не упоминают о том, что Любая женщина может отказаться от тестирования [1].)
Как оказалось, я была права, когда скептически относилась к необходимости пренатального генетического тестирования. Положительный результат генетического скрининга, свидетельствующий о наличии у ребенка какого-либо заболевания, часто может быть ошибочным, согласно недавнему исследованию сенсационный доклад с сайта Нью-Йорк Таймс. (Я говорю "предполагают", потому что скрининговые тесты не являются диагностическими и поэтому не могут однозначно сказать, есть ли у вашего ребенка то или иное заболевание, на которое его проверяют). Это известно как ложноположительный результат. Ложноположительные результаты более вероятны, когда проверяемые нарушения редки, когда проверяется несколько нарушений одновременно и когда проверяются женщины, не входящие в группу риска по рождению ребенка с хромосомным нарушением (как это было со мной).
Отрицательный результат, свидетельствующий о том, что у ребенка нет ни одного из выявленных заболеваний, также может быть ошибочным. Это называется ложноотрицательным результатом. Но поскольку ложноотрицательный результат не вызывает такого сильного дискомфорта или беспокойства во время беременности и, как правило, не приводит к дальнейшему тестированию (в то время как ложноположительный результат требует повторного тестирования), большая часть этой статьи будет посвящена проблеме, которую могут создать ложноположительные результаты неинвазивного пренатального тестирования.
Что такое неинвазивное пренатальное тестирование?
Как правило, неинвазивное пренатальное тестирование (НИПТ) используется для выявления заболеваний, при которых не хватает или есть лишняя хромосома. Чаще всегоСреди проверяемых нарушений - синдром Дауна, синдром Эдварда, синдром Патау, синдром Тернера, синдром Клайнфельтера, синдром тройного Х и синдром Джейкоба [2]. Тесты также позволяют выявить более редкие хромосомные нарушения и те, при которых отсутствуют небольшие фрагменты хромосом, известные как микроделеции.
Когда десять лет назад впервые появилась технология NIPT, она была в основном используется для беременных женщин с высоким риском рождения ребенка с хромосомными нарушениями [3]. Например, беременные женщины старше 35 лет имеют повышенный риск из-за их возраста. Однако с 2020 года Американский колледж акушеров и гинекологов рекомендует что все беременные женщины должны быть предложены НИПТ, независимо от степени риска.
Сам тест не представляет никакого риска для матери или ее ребенка и является желанной альтернативой инвазивные пренатальные генетические тесты например, забор проб ворсин хориона и амниоцентез, поскольку и то, и другое связано с риском выкидыша. Результаты НИПТ обычно характеризуются как "положительные" или "отрицательные", но иногда результат не получен потому что в крови было обнаружено недостаточно ДНК.
Поскольку НИПТ - это всего лишь скрининговый тест, он может только сказать вам, есть ли у вашего ребенка потенциально имеет или не имеет генетическое заболевание. Говоря более грубо, результаты теста могут быть ошибочными, и часто так и бывает, о чем свидетельствует репортаж NYT. Хотя амниоцентез - это единственный пренатальный тест, который может сказать вам с рядом с Уверенность в здоровье вашего ребенка может дать только ожидание его рождения.
Итак, как часто это результаты пренатального теста неверны?
Часто тестирование описывается как 99% точный- звучит невероятно впечатляюще, но это вводит в заблуждение и не говорит о вероятности того, что ваш положительный результат действительно верен [4]. Исследователи из Великобритании недавно помогли разобраться в этом вопросе для трех расстройств, на которые обычно проводится тест, - синдрома Дауна, синдрома Эдварда и синдрома Патау, проанализировав данные нескольких исследований.
То, что обнаружили исследователи, просто ошеломляет: Они оценка что, если вы находитесь в группе высокого риска, положительный результат на синдром Дауна оказывается верным в 91% случаев и неверным в 9% случаев [4]. Это означает, что одна из десяти женщин, получивших положительный результат, указывающий на наличие у ее ребенка синдрома Дауна, в дальнейшем будет иметь ребенка без условие.
После синдрома Дауна, который является наиболее распространенным хромосомным нарушением, точность тестирования падает даже для женщин с высоким риском, поскольку хромосомные нарушения, на которые проводится тестирование, встречаются гораздо реже. Например, по оценкам Одна из шести женщин из группы высокого риска, узнавших, что у их ребенка может быть синдром Эдварда, родит ребенка без этого заболевания [4]. Аналогично, одна из восьми женщин из группы высокого риска, получившая результат, указывающий на синдром Патау, в дальнейшем родит ребенка, не страдающего этим заболеванием.
НИПТ менее точна для женщин из категории низкого риска хромосомных нарушений
Исследователи из Великобритании также обнаружили, что доля ложноположительных результатов особенно высока у женщин, которые не высокий риск (подробнее о том, кто относится к группе высокого риска здесь), что характерно для большинства женщин. По этой причине другие эксперты предостерегали против проведения теста среди этой группы женщин [3].
Для женщин, не относящихся к группе высокого риска, это по оценкам что положительный результат на синдром Дауна оказывается ошибочным для каждой пятой женщины, а положительный результат на синдром Эдварда или Патау - это ошибается чаще, чем ошибается [4]. И эти три состояния - синдром Дауна, синдром Эдварда и синдром Патау - являются, пожалуй, теми, которые можно выявить с помощью большинство точность.
НИПТ "в большинстве случаев" ошибается при этих заболеваниях - но почему?
Сайт анализ по Нью-Йорк Таймс Упомянутые выше исследования показали, что тесты, выявляющие особо редкие хромосомные нарушения, ошибаются большую часть времени. Другие Исследователи предупреждали, что это произойдетдаже для хромосомных нарушений, которые встречаются чаще всего [5]. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США теперь предупреждение женщины о возможности получения неверных результатов и неправильной интерпретации результатов.
Но почему эти тесты так неточны? Высокий процент ложноположительных результатов вполне ожидаем при тестировании на очень редкие заболевания. Но Есть несколько других возможных объяснений [6]. Например, поскольку этот тест выполняется людьми, может произойти лабораторная ошибка. Кроме того, если беременная мать сама имеет хромосомное нарушение, но не знает об этом, это тоже может дать ложноположительный результат.
Где ДНК тоже имеет значение. Частицы ДНК в кровотоке матери, которые подвергаются тестированию, на самом деле поступают из плаценты, которая имеет почти У плаценты та же ДНК, что и у будущего ребенка, поскольку они происходят из одних и тех же клеток. Но примерно в 1-2 процентах случаев плацента имеет другое количество хромосом, в то время как у ребенка их правильное количество. ограниченный плацентарный мозаицизм. Когда это происходит, тест может показать, что у ребенка есть нарушения, но на самом деле он совершенно здоров. Просто плацента имеет неправильное количество хромосом. По этой причине инвазивное тестирование с помощью забора образца ворсинок хориона, который исследует ДНК из плаценты, может дать неверные результатыРезультаты анализов, полученных при взятии проб хорионических ворсин, должны никогда считаются диагностическими.
Неправильные результаты НИПТ могут вызвать тревогу или еще хуже
Потому что НИПТ мог сказать мне только, будет ли мой ребенок потенциально Я знала, что у меня есть заболевание, а положительный результат будет вызывать беспокойство в течение нескольких месяцев, и я знала, что этот тест мне не подходит, несмотря на давление со стороны моего врача. Беременные матери всегда должны быть должным образом проконсультированы до и после НИПТ. Их следует убедить в том, что у них есть выбор, проходить ли тестирование, и предупредить, что результаты теста могут быть неточными по разным причинам.
Однако один исследование обнаружили, что даже после консультаций некоторые женщины прерывали беременность, когда анализы показывали, что их дети может имеют расстройство [7]. Это должно никогда делать, как потому, что результаты могут быть ошибочными, так и потому, что сами аборты сопровождаются риски, что потенциально может повлиять на будущую беременность повышает риск преждевременных родов у женщин [8]. И опять же, единственный способ узнать наверняка, есть ли у вашего ребенка одно из этих нарушений, - это дождаться его рождения.
Примечание о рисках амниоцентеза
Еще одна причина, по которой я отказалась от НИПТ, заключалась в том, что единственным способом снять тревогу во время беременности (в случае положительного результата НИПТ) был бы амниоцентез.
Во время амниоцентеза в матку беременной женщины вводят тонкую иглу, чтобы собрать амниотическую жидкость. Затем эта жидкость проверяется на наличие различных заболеваний. Однако амниоцентез сопряжен с риском выкидыша и иногда тоже может ошибаться (либо в виде ложноотрицательных, либо ложноположительные результаты), хотя насколько часто это происходит, пока неясно [9].
Хотя частота выкидышей при амниоцентезе составляет менее одного процента в Соединенных Штатах, эксперты предупреждают что эти показатели могут расти по мере роста популярности НИПТ и проведения менее инвазивных тестов до такой степени, что врачи утратят навыки проведения более инвазивных процедур [10]. Помните, что до появления НИПТ инвазивные методы исследования (например, амниоцентез) были наиболее распространенными. только вариант, и врачи регулярно выполняли эти тесты.
Отказ от НИПТ не означает, что вы летите вслепую - обычное УЗИ в 20 недель может многое рассказать о здоровье вашего ребенка
В итоге я отказалась от НИПТ во время беременности. И по причинам, не связанным с моим неудачным опытом (мы переехали), я сменила акушера в середине беременности. О, какая это была разница!
Врач, который наблюдал меня до конца беременности, никогда не давил на меня, чтобы я прошла НИПТ. От него же я узнала, что ультразвуковое исследование, проводимое на 20-й неделе беременности и обычно называемое анатомическим, может многое рассказать о росте и развитии вашего ребенка и даже определить врожденные дефектыкоторые часто бывают у детей с хромосомными нарушениями [11].
Конечно, УЗИ - это тоже скрининговый тест, и он не может точно сказать, есть ли у вашего ребенка заболевание. Для постановки окончательного диагноза вам придется подождать, пока ребенок родится. Тем не менее, УЗИ может обеспечить определенное душевное спокойствие, и у него есть меньший процент ложноположительных результатов чем неинвазивное пренатальное тестирование [12].
Конечно, желание узнать как можно больше о проблемах со здоровьем ребенка заранее вполне понятно и может дать родителям время подготовиться к удовлетворению уникальных потребностей ребенка. Но пренатальное тестирование все же может дать лишь ограниченную информацию, и особенно для женщин, не входящих в группу риска, эти тесты могут вызвать ненужную тревогу и душевные терзания. Более того, как отметила писательница Эми Джулия Беккер (у которой есть дочь с синдромом Дауна) в недавней статье статья для Нью-Йорк Таймс:
"Предположения, лежащие в основе наших программ пренатального тестирования, также заставляют родителей - и общество в целом - рассматривать наших детей в зависимости от их физической силы, интеллектуальных способностей и социальной осведомленности, а не настраивают нас на то, чтобы принимать их жизнь такой, какой она дана".
Пренатальные генетические тесты, если они точны, могут сказать, что именно не так с медицинской точки зрения, но они не являются хрустальным шаром в будущее. И они не могут сказать, что хорошего ждет нас впереди, какую радость и свет принесет в мир этот уникальный ребенок.
Ссылки:
[1] Colicchia LC, et al. "Patient-Health Care Provider Conversations About Prenatal Genetic Screening: Рекомендация или личный выбор". Акушерство и гинекология, vol. 127, no. 6, 2016, pp. 1145-1152. DOI: 10.1097/aog.0000000000001433. PMID: 27159763; PMCID: PMC4879044. [2] Равицкий, Вардит и др. (2021). "Появление и глобальное распространение неинвазивного пренатального тестирования". Ежегодный обзор геномики и генетики человека, vol. 22, 2021, pp. 308-339. https://doi.org/10.1146/annurev-genom-083118-015053 [3] Labonté, Valérie et al. "Psychological and Social Consequences of Non-invasive Prenatal Testing (NIPT): a Scoping Review." BMC Беременность и роды, vol. 19, no. 1, 2019, pp. 385. doi:10.1186/s12884-019-2518-x. [4] Taylor-Phillips, Sian et al. "Accuracy of Non-invasive prenatal Testing Using Cell-free DNA for Detection of Down, Edwards and Patau Syndromes: a Systematic Review and Meta-analysis." BMJ open, vol. 6, no.1, 2016, e010002. doi:10.1136/bmjopen-2015-010002. [5] Томас, Джозеф и др. "Неинвазивное пренатальное тестирование: Клиническая польза и этические проблемы в связи с последними достижениями". Med J Aust, vol. 214, no. 4, 2021. doi: 10.5694/mja2.50928 [6] McCullough, RM. et al. "Non-Invasive Prenatal Chromosomal Aneuploidy Testing- Clinical Experience: 100 000 клинических образцов". PLOS ONE. 2014. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0109173 [7] Dobson, Lori J. et al. "Patient Choice and Clinical Outcomes Following Positive Noninvasive Prenatal Screening for Aneuploidy with Cell-Free DNA (cfDNA)". Пренатальная диагностикаvol. 36, no. 5, 2016, pp. 456-462. doi:10.1002/pd.4805 [8] Магро Малоссо, Елена Рита и др. "Американские тенденции в области абортов и преждевременных родов". Журнал материнско-плодовой и неонатальной медицины : официальный журнал Европейской ассоциации перинатальной медицины, Федерации перинатальных обществ Азии и Океании, Международного общества перинатальных акушеров vol. 31, no. 18, 2018, pp. 2463-2467. doi:10.1080/14767058.2017.1344963. [9] Alfirevic, Z et al. "Амниоцентез и взятие проб хорионических ворсинок для пренатальной диагностики". Кокрановская база данных систематических обзоров, vol. 3, 2003, CD003252. doi:10.1002/14651858.CD003252 [10] Hui., L et al. "How to Safeguard Competency and Training in Invasive Prenatal Diagnosis: 'The Elephant in the Room." Ультразвуковое исследование Акушерство и гинекология, vol. 47, no. 1, 2016, pp. 8-13. https://doi.org/10.1002/uog.15806. [11] Karim, J N et al. "Систематический обзор ультразвукового скрининга первого триместра беременности для выявления структурных аномалий плода и факторов, влияющих на эффективность скрининга". Ультразвук в акушерстве и гинекологии : официальный журнал Международного общества ультразвука в акушерстве и гинекологии vol. 50, no. 4, 2017, pp. 429-441. doi:10.1002/uog.17246 [12] Debost-Legrand, A. et al. "Ложноположительные морфологические диагнозы при сканировании аномалий: Маргинальная или реальная проблема, популяционное когортное исследование". BMC Беременность Роды, vol. 14, no. 112, 2014. https://doi.org/10.1186/1471-2393-14-112
Кристина объясняет это лучше, чем в статье NYT, однако я бы не назвал статью NYT сенсацией. Она привела меня в ярость. Почему? К этому я перейду позже. Я - католический генетический консультант и почти 20 лет своей карьеры посвятила пренатальной генетике. Когда-то давно я даже работала в компании, которая занималась разработкой тестов для пренатального скрининга. Я сама родила ребенка в 37 лет и отказалась от пренатального скрининга и тестирования - на случай, если кто-то уже сделал предположение о причине моих комментариев. Самое главное, что я хочу прокомментировать, - это то, что, как объяснила Кристина, НИПТ - это скрининговый тест. Он дает риск - например, 1 из 10 для трисомии 21, 13, 18 и т.д...... А риск 1 к 10 означает 90% шансов, что этого не произойдет. Поэтому делать комментарии типа "результаты этих тестов в большинстве случаев ошибочны" - безответственно. Подумайте о мазках Пап. Это тоже скрининговые тесты. В большинстве случаев, когда они дают "положительный результат", проводится дальнейшее тестирование (кольпоскопия), и результаты показывают, что все в порядке. Такова природа скрининговых тестов. Тогда зачем разрабатывать или проводить скрининговые тесты? Потому что это способ выявить людей, которые находятся в группе риска по X, Y или Z, с низким риском и недорого - потому что мы предлагаем их населению. Затем, основываясь на полученных результатах, мы определяем людей, которые, возможно, захотят пройти диагностическое тестирование. Амниоцентез в данном случае - это диагностическое исследование. Если кто-то хочет узнать, например, есть ли у его ребенка синдром Дауна, чтобы подготовиться к этому, то амниоцентез дает такой ответ. Он точен и для таких заболеваний, как синдром Дауна (трисомия 21), трисомия 18 (синдром Эдварда) или трисомия 13 (синдром Пателя), составляет всего 100%, потому что он буквально проверяет хромосомы ребенка. Риск при амниоцентезе существует, но он невелик, если проводится в правильных руках (менее .5% или 1 к 200; перинатологом). За 16 лет работы я не видела ни одной потери или осложнения после амниоцентеза, проведенного перинатологом. Некоторым людям необходимо знать об этом - особенно, например, если у ребенка на УЗИ обнаружены какие-то отклонения, например, порок сердца. Сейчас риск хромосомной аномалии выше, чем при амниоцентезе, и это может быть важной информацией для подготовки к родам с наилучшим исходом (дородовая консультация с детским кардиологом, роды, запланированные в месте, где есть доступ к тому, что понадобится ребенку....). Рассуждения в этой статье о том, что люди находятся или не находятся в группе риска, вводят в заблуждение. Каждый человек подвержен риску рождения ребенка с синдромом Дауна в силу того, что он беременный. Возраст увеличивает этот риск - но курение и употребление алкоголя, а также уже имеющиеся заболевания не увеличивают шансы женщины родить ребенка с хромосомной аномалией - другие вещи могут (фетальный алкогольный синдром, низкий вес при рождении, преждевременные роды....). Возраст или семейный анамнез - это факторы, которые увеличивают шансы на рождение ребенка с хромосомной аномалией. Почему начали проводить пренатальный скрининг? Потому что если бы такие тесты, как амниоцентез, предлагались всем 35-летним и старше (как это было раньше), они бы не обнаружили МНОГО детей с синдромом Дауна, потому что они рождаются не только у женщин старше 35 лет. Многие врачи и медсестры плохо объясняют суть скрининговых тестов и не дают людям почувствовать, что они могут от них отказаться. Мне самой пришлось подписать форму о том, что я отказываюсь и понимаю свой риск хромосомных аномалий в моем возрасте. Почему? Из-за адвокатов и женщин, которые подали в суд на своих врачей, потому что у них родился ребенок с хромосомными аномалиями, и заявили, что врач не дал им понять, что они рискуют. Пренатальный скрининг - это СКРИНИНГ, это НЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ. Это инструмент, помогающий выявить людей с повышенным риском, которые в противном случае не знали бы об этом. Это также инструмент, помогающий женщинам, которые считаются в группе риска только по возрасту, получить больше информации, которая может снизить их риск и облегчить некоторую тревогу. Если эти скрининговые тесты понятны и используются в сочетании с хорошим УЗИ (морфологическое сканирование на 18-20 неделе), они значительно сокращают количество амниоцентезов, снижая затраты и риски для беременности, а также уменьшая беспокойство для многих. Если скрининговый тест повышает риск, то, конечно, беспокойство возрастает - так же, как и в случае положительных результатов мазка или маммографии, - но важно понимать, что это скрининговый тест. Я бы сказала, что никогда не видела и не знаю врача, который бы разрешил или прервал беременность из-за результатов скринингового теста. Точно так же, как ни один врач не станет проводить химиотерапию при раке груди на основании результатов маммограммы. Люди должны понимать, что они могут отказаться от скрининга. Людей не нужно принуждать к скринингу. Это нужно лучше понять. Более 30 лет его понимали неправильно. Я тысячу раз слышала: "Мне, моей сестре, моей подруге сказали, что у ребенка синдром Дауна, а он родился совершенно здоровым", когда на самом деле у них был только повышенный риск синдрома Дауна и они никогда не проходили диагностику. Если правильно понимать и использовать скрининг-тест для консультирования по поводу рисков, то он является инструментом, который может облегчить тревогу многих людей, если они решат пройти его или смогут найти людей, которые могут быть в группе риска и хотят знать об этом. Вызывает ли положительный тест беспокойство? Да, но если кто-то понимает, на что он идет, выбирая скрининг, то это может помочь. Реальность такова, что необходимо больше просвещать людей (врачей, медсестер), которые предлагают выбор этих скрининговых тестов и выдают результаты этих скрининговых тестов. Пациенты должны очень хорошо подумать, нужна ли им эта информация. Если они знают, что откажутся от диагностических исследований, таких как амниоцентез, если им скажут, что у них повышенный риск на основании скринингового теста, они могут отказаться от пренатального скрининга - особенно если их УЗИ анатомии в норме - и избавить себя от потенциального повышенного беспокойства. Именно так я поступила, когда была беременна в 37 лет - но я понимала все это очень тонко, потому что это была моя работа.